目前全國327個縣市已經(jīng)參與經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，服務(wù)人數(shù)達(dá)8547萬，受托管理資金80.3億元

　　2015年年底實施大病保險的計劃已經(jīng)全面實現(xiàn)，接下來的兩年是要不斷完善和提升，直至建立起比較完善的大病保險制度。記者了解到，2016年，很多地方已經(jīng)將目標(biāo)定為推動大病保險“一站式”結(jié)算，提升服務(wù)水平，同時加強(qiáng)與基本醫(yī)保等制度的互通互聯(lián)，形成保障合力。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，大病保險覆蓋人口9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點，345萬大病患者直接受益，有效緩解了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。在全國327個縣市參與經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，服務(wù)人數(shù)達(dá)8547萬，受托管理資金80.3億元，保險成為保障改善民生的有力支撐。

　　險企推動“一點多面”

　　以大病保險為切入點，近幾年，保險公司還在積極與政府開展多方面合作，圍繞民生問題打造“一點多面”的多層次保障體系。

　　中國人壽山東省分公司健康保險部總經(jīng)理岳文成表示，中國人壽在山東不僅與政府合作開展大病保險，還正在試點長期護(hù)理保險等其他保障類業(yè)務(wù)。在經(jīng)辦大病保險這3年時間里，國壽山東分公司和政府有很多的溝通與磨合，這為今后開展其他方面的保障類業(yè)務(wù)積累了很多經(jīng)驗。

　　人保健康不僅在19個省(區(qū)、市)開展大病保險業(yè)務(wù)，還先后成功開展了長期護(hù)理保險、預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償保險、醫(yī)療救助保險等新型政府委托業(yè)務(wù)，并取得了良好的成效。該公司提供的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年，該公司承辦大病保險項目81個，保費收入16.34億元，同比增長47.34%，覆蓋19個省(區(qū)、市)，為7640萬人提供服務(wù)。2013-2015年累計服務(wù)人次達(dá)1.8億人次。

　　在2016年全國保險監(jiān)管工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波提出，圍繞民生這一問題，保險的重要突破點之一就是提升大病保險服務(wù)水平，推動實施大病保險“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)即時結(jié)算。

　　從區(qū)域大病保險發(fā)展來看。據(jù)廣東保監(jiān)局介紹，2015年是廣東實現(xiàn)大病保險全省覆蓋的第一年，保險業(yè)為廣東18個地市的6700多萬城鄉(xiāng)居民提供了大病保險保障。截至 2015年12月底，廣東保險業(yè)已支付大病保險賠款12.21億元，未決賠款5.15億元，超過20萬城鄉(xiāng)居民得到了大病保險理賠。同時，廣東創(chuàng)新試點大病保險家庭醫(yī)生服務(wù)模式，為居民提供便捷優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，累計服務(wù)4.3萬人次。

　　“廣東保監(jiān)局建立的大病保險滿意度測評工作機(jī)制回訪結(jié)果顯示，廣東人民對大病保險政策總體滿意度達(dá)到95.41%，較上年提升 6.2個百分點?！睆V東保監(jiān)局表示。

　　廣東保監(jiān)局從調(diào)研結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，盡管群眾對大病保險的滿意度較高，但也反映了一些問題，主要集中在賠付比例和時效方面。因此，該局今年將進(jìn)一步完善大病保險制度體系，提高保障程度和擴(kuò)展跨地區(qū)即時結(jié)算范圍。

　　事實上，這也是大多數(shù)地方正在考慮的問題。江西省表示，將提升信息系統(tǒng)管理水平，盡早實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。

　　遼寧保監(jiān)局表示，將進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦，建立大病保險協(xié)調(diào)溝通和收支動態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)新農(nóng)合和大病保險信息化建設(shè)，為參合農(nóng)民提供異地就醫(yī)“一站式”報銷服務(wù)，打造遼寧新農(nóng)合大病保險服務(wù)和管理升級版。

　　與此同時，保險公司也進(jìn)一步發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，為提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)而努力。人保健康表示，公司通過使用專屬的社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用“一站式”即時結(jié)算，利用“移動醫(yī)療巡查系統(tǒng)”實現(xiàn)診療全過程管理。同時，該公司建立了一支以醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員為主的高素質(zhì)聯(lián)合辦公隊伍，聯(lián)合辦公平臺已基本覆蓋政府委托業(yè)務(wù)項目。此外，其還發(fā)揮全國機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，提供異地審核與理賠服務(wù)。

　　“一站式”結(jié)算、異地理賠等服務(wù)對提升大病保險服務(wù)體驗至關(guān)重要，目前僅有部分地方和部分保險公司已經(jīng)實現(xiàn)這一目標(biāo)，今年大病保險制度有望在這方面實現(xiàn)較大提升。

　　險企建議賠付率定為85%

　　大病保險制度從起步到全面實施，僅用了3年時間，速度快，覆蓋面廣，不過實踐過程也反應(yīng)出一些需要完善的問題，而制度體系的完善是其中的重要一環(huán)。

　　例如，有保險公司建議，通過制度的完善來落實“收支平衡”的原則，并且，“支”應(yīng)包含保險公司必要的、合理的成本支出，著力明確成本范圍。“根據(jù)經(jīng)驗，建議將大病保險的目標(biāo)賠付率定為85%，保險公司的成本率和利潤率控制在10%和5%以內(nèi)?！蹦辰?jīng)營大病保險的險企提出建議。

　　該公司還建議，在擴(kuò)大試點的基礎(chǔ)上，將引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保改革納入“十三五”時期醫(yī)改重點工作，全面推開。明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保的合法地位，明確政府醫(yī)保管理等相關(guān)部門及商業(yè)保險公司在經(jīng)辦基本醫(yī)保工作中的工作職責(zé)和角色定位，加快推進(jìn)基本醫(yī)?！肮苻k分離”，同時，嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間適度競爭機(jī)制，選擇與改革進(jìn)程相適應(yīng)的經(jīng)辦模式，建立多方共同參與的服務(wù)費用精算定價機(jī)制。

　　“大病保險參與主體多，容易出現(xiàn)非理性競爭；涉及領(lǐng)域廣，溝通協(xié)調(diào)成本高；服務(wù)鏈條長、風(fēng)險管理復(fù)雜，這些都是大病保險制度持續(xù)實施面臨的挑戰(zhàn)?！蹦潮１O(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，解決這些問題，需要政府部門和保險公司共同努力。

　　在制度的完善方面，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任袁序成曾表示，下一步將修訂《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，并抓緊出臺大病保險投標(biāo)管理、財務(wù)核算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場準(zhǔn)入退出等配套監(jiān)管制度，進(jìn)一步夯實大病保險運行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。