記者章鴿 通訊員彭燕娥 李鳴

　　大病保險(xiǎn)，通過發(fā)揮政府和市場(chǎng)機(jī)制作用，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，集中體現(xiàn)了十八屆三中、四中全會(huì)對(duì)社會(huì)治理體制、經(jīng)濟(jì)體制、行政體制改革的新要求。

　　2014年8月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定采取五大措施加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。其中，大病保險(xiǎn)工作已經(jīng)列入國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦2015年重點(diǎn)工作。

　　記者了解到，武漢市于2013年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市、區(qū)兩級(jí)管理，全市統(tǒng)一使用、統(tǒng)一核算。2013年全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)參保繳費(fèi)211萬人，2014年214萬人，有效減輕了參保人群看大病、看重病的負(fù)擔(dān)。2013年共有5655人享受了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)賠付，賠付金額4664萬元；2014年共有7251人享受了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)賠付，賠付金額6609萬元。

　　大病保險(xiǎn)一年最高可報(bào)30萬元

　　雖然有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但遇到花費(fèi)多的大病，自費(fèi)部分還要出好幾萬，對(duì)很多家庭來說仍是一筆天文數(shù)字。這樣遭遇重特大疾病的患者，將通過大病保險(xiǎn)得到更多的保障。

　　武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，武漢從2013年起施行城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，所有參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民和大學(xué)生，無需繳費(fèi)可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　去年，全市有7251人享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。參保人從開始還需要到保險(xiǎn)公司結(jié)算，到辦理出院時(shí)可直接報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，變得更加便捷了。

　　據(jù)介紹，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。參保人個(gè)人按比例自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過8000元部分的，可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

　　參保人住院和在門診治療重癥（慢性）疾病發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。

　　年度最高支付限額為30萬元，具體比例為：8000元以上30000元及以下的部分報(bào)銷50%；30000元以上50000元以下的部分報(bào)銷60%；50000元以上的部分報(bào)銷70%。

　　強(qiáng)化大病保險(xiǎn)的制度保障

　　據(jù)了解，2013年度我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是27元/人，以后根據(jù)大病保險(xiǎn)資金實(shí)際運(yùn)行情況調(diào)整。資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中，按當(dāng)年參保繳費(fèi)人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)資金。

　　支付范圍是參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，由個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由參保人員個(gè)人支付并按《武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。

　　計(jì)算合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需用醫(yī)療總費(fèi)用扣除醫(yī)保統(tǒng)籌基金已支付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、普通門診費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、超出居民基本醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定的“門重”、“門慢”疾病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、乙類費(fèi)用先自付10%部分、參保人經(jīng)批準(zhǔn)在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付10%部分。

　　市人力資源社會(huì)保障局通過公開招標(biāo)，確定中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司武漢分公司承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，并與其簽訂了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)協(xié)議。

　　推動(dòng)武漢城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)示范區(qū)建設(shè)

　　湖北省是中部六省中最早在全省開展大病保險(xiǎn)工作的省份，涉及參保（合）群眾約5，000萬人。湖北保監(jiān)局為推動(dòng)武漢保險(xiǎn)示范區(qū)建設(shè)，多次召開專題會(huì)議研究有關(guān)問題、協(xié)調(diào)相關(guān)政策，與大病保險(xiǎn)承辦公司簽訂規(guī)范經(jīng)營(yíng)責(zé)任書，明確“八個(gè)必須、八個(gè)嚴(yán)禁”的監(jiān)管要求。

　　細(xì)化分解示范區(qū)建設(shè)任務(wù)并具體落實(shí)到承辦公司和個(gè)人，及時(shí)督辦。主動(dòng)與武漢市金融局、醫(yī)改辦、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)計(jì)委等部門溝通協(xié)調(diào)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目合同續(xù)簽、統(tǒng)籌層次、費(fèi)用稽核等方面的問題，并聯(lián)合開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，學(xué)習(xí)外地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法，增進(jìn)共識(shí)。

　　指導(dǎo)承辦公司探索醫(yī)療費(fèi)用管控新措施，要求承辦公司醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)人員占大病保險(xiǎn)工作人員的比例不低于30%；鼓勵(lì)承辦公司設(shè)立醫(yī)學(xué)專家組，逐步介入醫(yī)療行為管控；推廣運(yùn)用智能稽核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用稽核自動(dòng)化，減少不合規(guī)費(fèi)用支出。

　　建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合署辦公機(jī)制。明確規(guī)定保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)初審，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)復(fù)審。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提出扣減費(fèi)用需進(jìn)行復(fù)議的申訴，由醫(yī)保中心與承保的保險(xiǎn)公司聯(lián)合進(jìn)行復(fù)審，確定最終扣減費(fèi)用。賠付費(fèi)用由保險(xiǎn)公司直接劃入?yún)⒈Ｈ藛T提供的銀行卡或定點(diǎn)醫(yī)院提交的賬戶中，從費(fèi)用審核到經(jīng)辦操作各環(huán)節(jié)起到了相互監(jiān)督、相互促進(jìn)、共同提高的作用。

　　建立健全城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)操作管理制度。為使大病保險(xiǎn)工作落到實(shí)處，促進(jìn)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的規(guī)范操作，我市制定了《武漢市居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作管理細(xì)則》，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的職責(zé)進(jìn)行了明確；對(duì)業(yè)務(wù)辦理的范圍、權(quán)限和辦結(jié)時(shí)限做出了規(guī)定；對(duì)雙方的業(yè)務(wù)流程、資料交接、賬表審核簽字提出了要求。

　　建立了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司聯(lián)系人制度。在經(jīng)辦參保居民現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)中，對(duì)于報(bào)銷資料不全、受理輸機(jī)有誤的，通過聯(lián)系人快速進(jìn)行處理，定期召開聯(lián)系人會(huì)議，通報(bào)辦理賠付過程中出現(xiàn)的問題，探討解決的辦法和措施，完善業(yè)務(wù)操作規(guī)范和審核標(biāo)準(zhǔn)。

　　武漢城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)2013年實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2014年7251人享受了居保大病賠付，賠付金額6609萬元。記者胡冬冬 攝

　　湖北保監(jiān)局

　　武漢市金融工作局

　　長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)

　　聯(lián)辦