■專家門診

　　12月18日，中國(guó)腦血管病防治指南巡講會(huì)第一站在廣州拉開序幕。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委劉鳴介紹了《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》版指南內(nèi)容，對(duì)個(gè)體化使用提出建議。新版指南反映了世界權(quán)威研究進(jìn)展和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合中國(guó)國(guó)情，體現(xiàn)了我國(guó)特有治療方法和新藥的循證研究現(xiàn)狀，為臨床防治腦卒中提供了重要依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可參考指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　腦卒中是中國(guó)首位的死亡原因。在我國(guó)，每年新發(fā)腦卒中患者約300萬(wàn)人，每年死于腦卒中人數(shù)約150萬(wàn)，存活的卒中患者有1000多萬(wàn)人，存活患者之中3/4留有不同程度的殘疾。

　　在2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過幾年的使用和征求各級(jí)臨床醫(yī)生的意見，以及最新發(fā)表的臨床研究證據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組從2014年5月開始正式啟動(dòng)了新版指南的更新與修訂工作。最新版本的《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期。

　　劉鳴教授介紹說(shuō)，上一版指南中有急性腦梗死的診斷要點(diǎn)，但沒有明確提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版指南提出了5條診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷則分為五個(gè)步驟：是否腦卒中？是否為缺血性腦卒中？卒中嚴(yán)重程度？是否進(jìn)行溶栓治療？病因分型？五個(gè)步驟看起來(lái)簡(jiǎn)單，但在臨床中卻并未普及和重視?？寡“逋扑]意見則與2010版沒有太多變化。

　　劉鳴教授指出，藥物治療重視“個(gè)體化”。改善血循環(huán)藥物丁基苯肽和人尿激肽原酶是國(guó)內(nèi)研發(fā)的一類新藥， 因有多個(gè)或一個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能或結(jié)局的療效和安全性， 再次在新版指南中提到。指南推薦可根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)個(gè)體化使用。神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國(guó)內(nèi)使用較廣，此外還有他汀類等，這些藥有一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)?！吨改稀方ㄗh，神經(jīng)保護(hù)劑療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。臨床可根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果個(gè)體化使用。

　　中醫(yī)中藥方面，盡管目前有關(guān)中成藥的研究諸多，但多數(shù)質(zhì)量不高。有研究表明其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步高質(zhì)量研究。國(guó)內(nèi)外關(guān)于針刺的高質(zhì)量研究較少，且國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不一致。中成藥及針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），進(jìn)行個(gè)體化選擇。

　　劉鳴教授最后提醒說(shuō)，有些問題指南中可能沒有涵蓋到，建議依次查詢多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、有對(duì)照的研究、病例系列觀察及專家意見等。當(dāng)有潛在療效、尚無(wú)充分可靠證據(jù)時(shí)，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟(jì)承受能力、易適用性和患者的意愿等問題。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性、高費(fèi)用、使用不方便、患者不情愿的療法要特別謹(jǐn)慎。