■案情簡介

　　投保人沈先生，30歲，于2010年10月為自己購買了某公司一份定期兩全保險(xiǎn)并附加住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)，年繳保費(fèi)3000元，交費(fèi)期限20年。2014年9月，沈先生因馬蹄腎、雙腎積水、腎盂連接處梗阻住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用45350元；同年11月向公司遞交住院費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)，要求就社保未足額報(bào)銷部分進(jìn)行賠付。

　　保險(xiǎn)公司在理賠審核中，以馬蹄腎系先天性疾病，屬責(zé)任免除條款，且根據(jù)核保結(jié)論，對(duì)沈先生申請(qǐng)的“住院費(fèi)用”做出拒付處理。雙方經(jīng)過多次協(xié)商未達(dá)成一致，沈先生隨即向調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。

　　■調(diào)解結(jié)果

　　調(diào)解委員會(huì)組成了合議制調(diào)解室及時(shí)對(duì)本案進(jìn)行了調(diào)解。沈先生認(rèn)為自己對(duì)患有先天性疾病并不知情，若不是此次住院治療，可能始終都不清楚自己是先天性馬蹄腎，認(rèn)為保險(xiǎn)公司理應(yīng)對(duì)社保未報(bào)銷部分進(jìn)行理賠，并正常賠付保險(xiǎn)金20000元。

　　保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，公司按照流程進(jìn)行承保，且銷售過程中銷售人員已為沈先生講解了保險(xiǎn)責(zé)任及條款相關(guān)內(nèi)容，條款中規(guī)定“被保險(xiǎn)人因患有先天性疾病及其并發(fā)癥、被保險(xiǎn)人在投保本合同前已患的疾病，公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”。經(jīng)公司核實(shí)沈先生此次入院治療由馬蹄腎引起，馬蹄腎系先天性疾病，公司依據(jù)合同條款約定做出拒賠處理。

　　調(diào)解員們?cè)诼犎×穗p方的陳述后認(rèn)為：保險(xiǎn)公司雖按照流程進(jìn)行承保，但考慮到沈先生申請(qǐng)理賠前并不知道患有先天性馬蹄腎，一方面建議公司本著維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的角度，可以退還沈先生自2010年投保至2014年的全部附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)保費(fèi)；另一方面也向申請(qǐng)人沈先生詳細(xì)講明保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款，并勸其適當(dāng)降低訴求。最終雙方經(jīng)過幾輪協(xié)商溝通，達(dá)成了一致意見并簽署了調(diào)解協(xié)議。

　　■案件評(píng)析

　　《江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要（2011）》第二條規(guī)定：“保險(xiǎn)責(zé)任范圍與免責(zé)條款之間的關(guān)系不限于包含關(guān)系。被保險(xiǎn)人或受益人以相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力為由要求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)當(dāng)審查保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，無須審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力；事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，應(yīng)進(jìn)一步審查事故是否屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形，以及免責(zé)條款是否有效?！?/p>

　　注：以上案例由北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提供

　　京華時(shí)報(bào)記者牛穎惠整理

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