■案情簡(jiǎn)介

　　2013年9月15日，劉某通過(guò)代理人賈某為其員工購(gòu)買(mǎi)了某保險(xiǎn)公司的50余份卡式保單。

　　第二年，員工武某不慎被玻璃割傷手腕，隨后產(chǎn)生2.7萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。武某通過(guò)其個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)，從保險(xiǎn)公司取得1.8萬(wàn)余元的賠款，剩余未能報(bào)銷(xiāo)的9000元醫(yī)療費(fèi)用則交由劉某去報(bào)銷(xiāo)。

　　保險(xiǎn)公司在審核理賠資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)將醫(yī)保用藥全部報(bào)銷(xiāo)完畢，剩余屬于醫(yī)保外自費(fèi)用藥，不屬于保險(xiǎn)條款的賠付責(zé)任范圍。故該保險(xiǎn)公司不予賠付。

　　劉某對(duì)此并不認(rèn)可，為此，保險(xiǎn)公司向調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。

　　■調(diào)解結(jié)果

　　調(diào)解委員會(huì)接到保險(xiǎn)公司的調(diào)解申請(qǐng)后，立刻組成了合議制調(diào)解小組。調(diào)解過(guò)程中，劉某表示，投?？ㄊ奖吻?，賈某承諾都可以賠償，但是在申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被告知保險(xiǎn)公司已經(jīng)將醫(yī)保范圍用藥全部報(bào)銷(xiāo)完畢，剩余部分是非醫(yī)保類(lèi)用藥，無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，并表示保險(xiǎn)公司在處理過(guò)程中態(tài)度很不好，對(duì)此拒賠結(jié)果不認(rèn)可。

　　保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，剩余的醫(yī)療費(fèi)為“非醫(yī)保用藥”費(fèi)用，無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，提供了產(chǎn)品激活過(guò)程中網(wǎng)頁(yè)上的各項(xiàng)提示，包括保險(xiǎn)責(zé)任范圍、免責(zé)聲明、投保說(shuō)明及理賠須知等。

　　調(diào)解員們?cè)诼?tīng)取了雙方的陳述后了解到，劉某與保險(xiǎn)公司的糾紛之所以逐步擴(kuò)大是因?yàn)閷?duì)保險(xiǎn)公司的態(tài)度不滿，自己覺(jué)得很不舒心，所以一定要讓保險(xiǎn)公司全額賠付。調(diào)解人員據(jù)此對(duì)劉某進(jìn)行了安撫。經(jīng)過(guò)耐心細(xì)致的溝通，劉某終于認(rèn)可了部分賠償?shù)慕Y(jié)果，并簽署了調(diào)解協(xié)議。

　　■案件評(píng)析

　　站在調(diào)解委員會(huì)這個(gè)第三方平臺(tái)上，我們可以以其他的角度觀察造成保險(xiǎn)合同糾紛的原因，從而有效

　　解決問(wèn)題。此外，通過(guò)本案提示投保人在與保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款應(yīng)給予特別關(guān)注，以免發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)影響自己的權(quán)益。

　　注：以上案例由北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提供京華時(shí)報(bào)記者牛穎惠整理