□劉清貴

　　1999年6月1日23時(shí)許，由麥道82飛機(jī)執(zhí)飛的AA1420航班在美國(guó)達(dá)拉斯/沃斯堡機(jī)場(chǎng)做起飛前的最后準(zhǔn)備工作。半小時(shí)前的天氣預(yù)報(bào)顯示，目的地小石城西北方向正在生成暴風(fēng)雨，并且以極快的速度向東南方向移動(dòng)。因此，該航班如果不能在一個(gè)小時(shí)內(nèi)起飛，在降落時(shí)將遭遇這次雷暴天氣。在機(jī)組的一再請(qǐng)求下，簽派員在分析天氣簡(jiǎn)報(bào)之后，作出了準(zhǔn)予放行的決定。

　　盡管機(jī)組一路都在努力與暴風(fēng)雨賽跑，但不幸的是，AA1420航班最終未能逃過一劫，在小石城著陸時(shí)沖出跑道墜毀。

　　航班冒險(xiǎn)著陸

　　當(dāng)AA1420航班距離目的地將近90海里時(shí)，暴風(fēng)雨已經(jīng)降臨小石城，來勢(shì)兇猛。在小石城上空，閃電刺得人睜不開眼睛，炸雷一個(gè)接著一個(gè)，甚至下起了冰雹。此時(shí)，機(jī)場(chǎng)狂風(fēng)大作。機(jī)長(zhǎng)雖然知道天氣實(shí)況已經(jīng)超過了機(jī)型性能限制，但仍然決定準(zhǔn)備降落。

　　塔臺(tái)通報(bào)，注意風(fēng)切變警報(bào)。機(jī)長(zhǎng)布什曼已經(jīng)飛行了1萬多個(gè)小時(shí)，深知風(fēng)切變的危險(xiǎn)。此時(shí)，如果按照原計(jì)劃的跑道方向降落，著陸順風(fēng)非常大，機(jī)長(zhǎng)決定掉頭在跑道的另一方向落地。塔臺(tái)同意改變著陸方向，并提醒他們注意風(fēng)向、風(fēng)速。

　　盡管云層很厚，視線不佳，機(jī)組仍然決定實(shí)施目視進(jìn)近。當(dāng)飛機(jī)在五邊對(duì)向跑道時(shí)，前面出現(xiàn)了大量的云層?！拔铱床坏脚艿溃瑹o法目視進(jìn)近。”機(jī)長(zhǎng)緊張地說。

　　“云太厚了，但我在這個(gè)位置可以看到。”副駕駛回答?！暗疫€是看不到，請(qǐng)求塔臺(tái)進(jìn)行雷達(dá)引導(dǎo)?！睓C(jī)長(zhǎng)向塔臺(tái)求援。

　　幾秒鐘后，塔臺(tái)通知AA1420航班：“注意航向220，ILS（儀表著陸系統(tǒng)）準(zhǔn)備就緒?！?/p>

　　“放起落架，開燈?！睓C(jī)長(zhǎng)發(fā)出了降落的指令。濃厚的烏云就在機(jī)場(chǎng)上空，降落方向被遮擋得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的，本來就沒有發(fā)現(xiàn)跑道的他更加慌亂了。為明確飛機(jī)位置，副駕駛開始聯(lián)絡(luò)塔臺(tái)：“塔臺(tái)，我們還在云中，無法目視進(jìn)近，請(qǐng)告知飛機(jī)準(zhǔn)確位置。”

　　“AA1420航班，目前機(jī)場(chǎng)04跑道上方有濃厚云層，04右跑道能見度只有500米?！彼_(tái)再一次通報(bào)了天氣實(shí)況。

　　“見鬼！”機(jī)長(zhǎng)罵了一句。

　　“怎么辦？是否按原計(jì)劃降落？”副駕駛希望機(jī)長(zhǎng)盡快拿定主意。

　　此時(shí)的機(jī)長(zhǎng)如果改變主意拉起飛機(jī)，飛往備降機(jī)場(chǎng)，也許悲劇就能避免?？上В瑱C(jī)長(zhǎng)決定在大側(cè)風(fēng)、大陣風(fēng)、大雨，特別是在能見度極低的情況下冒險(xiǎn)實(shí)施著陸。

　　“該死的云層，我什么也看不見?！睓C(jī)長(zhǎng)開始喊叫起來。

　　“襟翼40，高度300?！备瘪{駛注視著儀表說。

　　“在哪里？跑道在哪里？”機(jī)長(zhǎng)大叫。

　　“在你的右前方，就在云下面，機(jī)長(zhǎng)?！备瘪{駛說。

　　“我看不見！”機(jī)長(zhǎng)喊了起來。

　　“高度100！”副駕駛大聲讀出高度表上的顯示，“50，40，30，20，10……”飛機(jī)“嗞”的一聲在積水跑道上接地了?！班?，不！”機(jī)長(zhǎng)發(fā)出了最后的叫聲，“減速，快打開減速板減速！”

　　飛機(jī)著陸后，因?yàn)闆]有及時(shí)打開減速板，加上減速不力，飛機(jī)以超過86節(jié)的速度沖出了跑道，穿過7米多長(zhǎng)的堤壩后一頭撞上通信鐵塔，造成包括機(jī)長(zhǎng)在內(nèi)的11人死亡。

　　事故原因調(diào)查與解讀

　　黑匣子數(shù)據(jù)還原了事故發(fā)生的關(guān)鍵事實(shí)：從飛機(jī)滑行時(shí)的痕跡分析來看，飛機(jī)著陸之后完全失控。飛機(jī)在跑道上并非是直線滑跑的，而是偏向一側(cè)，說明當(dāng)時(shí)側(cè)風(fēng)很大，機(jī)組保持方向有困難。

　　另外，黑匣子數(shù)據(jù)還顯示，在飛機(jī)著陸時(shí)，減速板的確沒有打開。那么，這到底是因?yàn)闄C(jī)械故障，還是飛行員的疏忽呢？為此，美國(guó)交通安全委員會(huì)的調(diào)查人員對(duì)座艙語音進(jìn)行了調(diào)查。從飛行數(shù)據(jù)記錄器來看，減速板在下降過程中并沒有“預(yù)位”，著陸之后并沒有打開，造成飛機(jī)減速困難。如果減速板在飛機(jī)接地后能夠及時(shí)打開，飛機(jī)就很可能在跑道上停住。

　　調(diào)查人員對(duì)幸存者進(jìn)行了訪談，搜集了許多與飛機(jī)相關(guān)的資料。針對(duì)這些資料和AA1420航班黑匣子的信息，調(diào)查人員歷時(shí)18個(gè)月終于弄清了事故的真相：一是飛行員錯(cuò)誤地估計(jì)了天氣形勢(shì)，在雷暴雨中視線受阻，但仍然強(qiáng)行著陸；二是飛行員在著陸時(shí)沒有打開飛行減速板。

　　通過對(duì)事故調(diào)查報(bào)告的解讀，筆者認(rèn)為，第一個(gè)事故原因說明公司的運(yùn)行控制在放行上沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，隨意性大，給了機(jī)組一個(gè)十分冒險(xiǎn)的飛行任務(wù)?？陀^地講，簽派員也心存盡可能完成航班任務(wù)的主觀愿望，再加上機(jī)組一再懇求，于是順?biāo)浦郏孉A1420航班起飛了。它還說明機(jī)長(zhǎng)高估了自己的能力，加上完成任務(wù)心切，才超條件、超標(biāo)準(zhǔn)冒險(xiǎn)降落。

　　第二個(gè)事故原因說明面對(duì)超條件的惡劣天氣，再牛的機(jī)組也不能完全做到從容不迫、有條不紊，顧此失彼的情況時(shí)有發(fā)生；再嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作程序也可能出現(xiàn)執(zhí)行不到位的情況，操縱動(dòng)作發(fā)生“錯(cuò)、忘、漏”的可能性很大。這不，AA1420航班機(jī)組在著陸前就忘記“預(yù)位”減速板了。

　　透過AA1420航班損毀案例，我們可以清清楚楚地看到，事故鏈?zhǔn)沁@樣串起來的：

　　——航班延誤，機(jī)長(zhǎng)完成任務(wù)心切，機(jī)長(zhǎng)和簽派員評(píng)估暴風(fēng)雨趨勢(shì)余地留得不夠。起飛之后，機(jī)組在空中不得不開足馬力與風(fēng)暴賽跑，從而提高了本次航班的冒險(xiǎn)性。

　　——機(jī)長(zhǎng)在形成必須完成航班任務(wù)的思維定勢(shì)后，即使遭遇了暴風(fēng)雨，也知道天氣實(shí)況超過了機(jī)型性能限制，但他仍然決定冒險(xiǎn)降落。

　　——機(jī)長(zhǎng)看不到跑道，仍然堅(jiān)持低于目視標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施進(jìn)近著陸。

　　——機(jī)組在慌亂無序的狀態(tài)中不得不將注意力全部放在尋找跑道上，從而忘記了“預(yù)位”減速板。

　　——著陸后，減速板沒有及時(shí)打開，導(dǎo)致減速不力，飛機(jī)以極快的速度沖出跑道。

　　避免“反權(quán)威”式違章

　　試想，如果公司運(yùn)行控制再嚴(yán)格一些，簽派員就不會(huì)放行航班；如果巡航中途機(jī)長(zhǎng)再理性一些，選擇備降別的機(jī)場(chǎng)，就不會(huì)在看不到跑道的情況下仍然硬著頭皮目視降落，當(dāng)然也就避免了因找不到跑道而感到慌張的情況出現(xiàn)，自然也就不會(huì)忘記打開減速板，飛機(jī)就不會(huì)沖出跑道。從機(jī)長(zhǎng)的決斷行為來看，他對(duì)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和飛機(jī)性能限制極度漠視。對(duì)于目視進(jìn)近，如果看不到跑道就必須中止進(jìn)近。這個(gè)常識(shí)，機(jī)長(zhǎng)不應(yīng)該不知道。但明知規(guī)章而去違章，就是典型的反權(quán)威行為。

　　反權(quán)威心理在各行各業(yè)都或多或少存在著。在飛行中，這種心理通常以兩種形式表現(xiàn)出來：一是違章，二是逆反心理。反權(quán)威是一種非常危險(xiǎn)的飛行心理態(tài)度，尤其喜歡潛伏在那些不喜歡別人告訴他們應(yīng)該怎么做的人身上。當(dāng)反權(quán)威心理表現(xiàn)明顯時(shí)，可能因?yàn)橛憛捖爮膭e人的指揮而認(rèn)為各種規(guī)則、條例或程序都愚不可及或沒有必要存在，對(duì)規(guī)章或者別人的警告往往心不在焉，甚至心懷“敵意”。

　　導(dǎo)致“反權(quán)威”式違章的原因，大致有以下幾種情況：一是在飛行理念上存在偏差。對(duì)飛行安全、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)缺乏深刻理解和正確認(rèn)識(shí)，內(nèi)心深處就對(duì)規(guī)章有看法，以為規(guī)章都是限制人的自由和能力的。

　　二是知識(shí)匱乏。對(duì)于應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)遵守的規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，如果職業(yè)飛行員因?yàn)椴磺宄`反了相關(guān)條款，不能以“自己不知道”為由來開脫。飛行無小事，違章帶來的直接惡果，就是危險(xiǎn)程度提高，讓旅客和其他機(jī)組成員的生命安全受到威脅。

　　三是心存僥幸。按照事故鏈的說法，一次違章不一定就會(huì)發(fā)生事故，這是借了航空系統(tǒng)的可靠性和充分的安全邊界共同防范作用的光。但是，違章無疑縮小了安全邊界，擊穿了安全底線。一次又一次違章，就好比在“瑞森奶酪”上新鉆出了無數(shù)個(gè)孔洞，必然提高發(fā)生事故的概率。

　　四是利己性選擇。這種傾向有時(shí)候會(huì)發(fā)生在法人和“安全與運(yùn)行”雙肩挑的管理者身上。特別是剛起步的新興航空公司，會(huì)在效益與安全之間尋求平衡點(diǎn)，呈現(xiàn)出一定的機(jī)會(huì)主義傾向。

　　民航飛行的要義是，安全就飛，有違別硬來?；诖_保安全的天職，機(jī)組特別是機(jī)長(zhǎng)必須時(shí)刻將飛機(jī)運(yùn)行牢牢控制在飛機(jī)性能、飛行規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)和人的能力邊界三大保護(hù)圈內(nèi)。觸及“底線”“紅線”的事兒干多了，翻船的日子還會(huì)遠(yuǎn)嗎？

　?。ㄎ恼伦髡呦得窈骄痔仄笇＜摇C(jī)長(zhǎng)、民航局航空安全辦公室副主任。漫畫作者系廈門航空副駕駛劉蔚然）