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2025年01月23日 星期四

"家庭醫(yī)生"處方到簽約藥店買藥 可獲社保即時(shí)結(jié)算

  大病保險(xiǎn)“江門模式”實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”

  拿“家庭醫(yī)生”處方到簽約藥店買藥可獲社保即時(shí)結(jié)算

  隨著消費(fèi)者的保險(xiǎn)意識(shí)逐步加深,購(gòu)買保險(xiǎn)熱情也在逐步被點(diǎn)燃。然而,針對(duì)年近60歲的沒有任何疾病的人群,沒有商業(yè)保險(xiǎn)公司愿意提供醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的現(xiàn)象,卻稀松平常。

  被保險(xiǎn)公司拒之門外,歸根結(jié)底是保險(xiǎn)公司沒有足夠的數(shù)據(jù)。對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品,保險(xiǎn)公司只能通過僅有的歷史數(shù)據(jù)和必須的體檢來控制風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于年齡超過60歲的消費(fèi)者,大部分保險(xiǎn)公司都不敢承保。

  不過,在祖國(guó)的南端,有那么一個(gè)城市,可能打破這一行業(yè)潛規(guī)則。

  自2013年中標(biāo)江門市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以來,中國(guó)人壽通過創(chuàng)新家庭醫(yī)生試點(diǎn)和數(shù)據(jù)共享,打造出了一個(gè)新型的“江門模式”。2014年11月,中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在調(diào)研大病保險(xiǎn)和“家庭醫(yī)生”項(xiàng)目時(shí)就表示,“‘江門模式’比‘湛江模式’更進(jìn)了一步。”

  這到底是怎么回事呢?

  醫(yī)生成為朋友

  在網(wǎng)絡(luò)上流傳著一種說法,“去大醫(yī)院看病有多麻煩,就有多少人選擇不看病”。其實(shí)很多情況下,病人都是在剛開始有征兆時(shí)因?yàn)榕侣闊]有去醫(yī)院,等到病情加重時(shí)才絞盡腦汁地去大醫(yī)院掛號(hào)的。

  但在這個(gè)“走出了”劉德華、梁朝偉的“中國(guó)第一僑鄉(xiāng)”里,看病似乎并沒有那么艱難。

  在江門市蓬江區(qū)江華社區(qū)家庭醫(yī)生診所里,有的老人在和護(hù)士邊聊天兒邊做著檢查,有的人在和醫(yī)生說著病情。

  在診所里,60多歲的陳先生告訴《證券日?qǐng)?bào)》記者,他以前去大醫(yī)院看病,基本就是“排隊(duì)一個(gè)鐘(小時(shí)),看病三分鐘?!本褪钦f,他為了看病排隊(duì)花了1個(gè)小時(shí),但是真正的就診時(shí)間卻只有3分鐘,很難跟醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。

  “不過,現(xiàn)在有了‘家庭醫(yī)生’,看病方便多了,就在家門口,醫(yī)生跟患者的關(guān)系也非常好?!?曾在江門人民醫(yī)院工作的張輝民醫(yī)生在家庭醫(yī)生診所已經(jīng)工作一年多。談起自己的工作,張輝民很是自豪,他表示:“在三甲醫(yī)院工作時(shí),給病人看病就像流水線工作,每天機(jī)械運(yùn)動(dòng),到了社區(qū)家庭醫(yī)生診所,我和患者之間像朋友一樣,我覺得工作得更開心?!倍驮谟浾咦咴L的過程中,就有3位老人過來與醫(yī)生“談心”。

  據(jù)《證券日?qǐng)?bào)》記者了解,目前在江門社區(qū)開展的“家庭醫(yī)生”服務(wù)包括向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、腫瘤管理服務(wù)、預(yù)防保健、健康咨詢及用藥指導(dǎo)、健康體檢等特色服務(wù)項(xiàng)目,這些服務(wù)項(xiàng)目3年試點(diǎn)期暫不收取費(fèi)用。

  以藥養(yǎng)醫(yī)成過去

  “家庭醫(yī)生”的出現(xiàn),對(duì)解決困擾醫(yī)保改革的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,也有了新的嘗試。

  出了診所的大門,附近有兩家大藥房。

  中國(guó)人壽江門分公司副總經(jīng)理謝小芬介紹說,中國(guó)人壽開發(fā)了“家庭醫(yī)生管理平臺(tái)”與“江門市社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)”成功對(duì)接,實(shí)現(xiàn)了特定病種患者持“家庭醫(yī)生”診所處方到簽約藥店購(gòu)藥即可獲得社保即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

  另外,中國(guó)人壽江門分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人梁華還表示,目前江門共有9名家庭醫(yī)生,他們都是從三甲醫(yī)院通過競(jìng)聘上崗,其薪酬考核與開藥多少?zèng)]有關(guān)系,而是從服務(wù)數(shù)量、工作態(tài)度和群眾滿意度等多個(gè)角度進(jìn)行考核。

  不過,要說家庭醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)院的區(qū)別,除了其全科醫(yī)生都有三甲醫(yī)院的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)外,對(duì)于“社區(qū)醫(yī)院”經(jīng)常出現(xiàn)的藥品不足等情況,因已簽署了承諾書,在簽約的幾個(gè)藥房?jī)?nèi)均不會(huì)出現(xiàn)。

  突破經(jīng)辦模式

  在江門市中心醫(yī)院的住院部大廳里,《證券日?qǐng)?bào)》記者看到有4名年輕人在“大病保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)”忙碌著,他們是保險(xiǎn)公司的“駐院代表”。

  近些年,通過大病保險(xiǎn)政策違規(guī)使用醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象層出不窮,為此中國(guó)人壽江門分公司還向全市133家醫(yī)院派出駐院代表。梁華表示,“2014年以來,駐院代表共探訪住院參保人42.72萬人次,取消各類不符合醫(yī)保報(bào)銷登記共4003人次。”

  除了駐院代表,中國(guó)人壽還有專門的醫(yī)保專員,通過檔案整理、費(fèi)用審核等程序在后期持續(xù)監(jiān)測(cè),截至2015年6月,已協(xié)助各級(jí)社保局審核確定扣罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療費(fèi)近300萬元。

  梁華介紹,此前在調(diào)查過程中他們發(fā)現(xiàn)有一家醫(yī)院,很多病人一年內(nèi)總是重復(fù)出入院,并且很多次還是夫妻同住。在對(duì)這家醫(yī)院進(jìn)行仔細(xì)審查后對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行了處罰,第二年,此醫(yī)院的醫(yī)保支出明顯下降。

  但是,這種處罰會(huì)影響到病人嗎?

  謝小芬介紹道,處罰一般都是針對(duì)醫(yī)院,因?yàn)椴∪藢?duì)于自己是不是需要住院,是不是需要開那么多藥是并不知情的,因此處罰通常都是針對(duì)醫(yī)院。

  值得注意的是,江門市醫(yī)保的結(jié)算方式,是“一單式”的。中國(guó)人壽健康險(xiǎn)部劉彥亭介紹,“一單式”服務(wù)即醫(yī)院先為病人墊付可被大病保險(xiǎn)報(bào)銷的部分,后再由保險(xiǎn)公司“報(bào)銷”,因此病人并不需要擔(dān)心自己在結(jié)賬時(shí)“被為難”。在這個(gè)過程中,病人可以享受到最大的便利。

  與其他地方只經(jīng)辦部分城鄉(xiāng)醫(yī)?;蛘卟糠致毠めt(yī)保相比,江門市政府突破了傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單經(jīng)辦模式,將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)保、大病保險(xiǎn)合并統(tǒng)一由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。據(jù)了解,江門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目幾乎覆蓋所有基本醫(yī)療參保人,2014年承???cè)藬?shù)379萬人,大病賠付人次18.5萬人次;2015年承保人數(shù)381.8萬人,截至今年6月份賠付人次達(dá)4.76萬人次。

  不過說到“江門模式”的最大特點(diǎn),應(yīng)該是從頂層設(shè)計(jì)開始,完全放開系統(tǒng),讓社保局和保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的完全對(duì)接,提高大病保險(xiǎn)的社會(huì)效率。

  除了為保險(xiǎn)公司的解決風(fēng)控的問題,還從源頭解決了“想買保險(xiǎn)都沒人愿意賣”的窘境。

  如今,隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì),60歲還仍舊健康充滿活力的大有人在,而隨著他們保險(xiǎn)意識(shí)的提升,60歲以上人群的商業(yè)健康險(xiǎn)卻呈現(xiàn)空白的狀態(tài)。

  然而,如果保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)院、社保局拿到更多的數(shù)據(jù)去建立更為合理和有效的精算模型,向60歲以上人群出售健康險(xiǎn)或?qū)⒉辉偈请y題。

  不過,創(chuàng)新的“江門模式”如今仍只是一個(gè)孤例,是否可以在其他地區(qū)運(yùn)行,除了考驗(yàn)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)能力外,對(duì)于當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的頂層設(shè)計(jì)也是個(gè)挑戰(zhàn)。

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