一直以來，由于我國基本醫(yī)療保險保障水平，尤其是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合保障水平偏低，大病醫(yī)療帶來的高額費用往往讓老百姓難以負擔。為破解“因病致貧”、“因病返貧”等難題，自2012年起，各地商業(yè)保險機構(gòu)在國家政策鼓勵下，紛紛承辦大病保險業(yè)務(wù)，為基本醫(yī)保參保人提供“二次報銷”。

　　截至今年一季度，廣東省大病醫(yī)保已覆蓋全省20個地市，承保4600多萬人。近日，記者探訪了頗具地方特色的江門市“大病保險”的最新進展。

　　數(shù)據(jù)顯示，自2014年1月落地以來，截至今年6月，由中國人壽廣東省分公司（以下簡稱“廣東國壽”）承保的江門市大病醫(yī)保累計賠付人次已達23.3萬人次，賠付金額2.89億元。與此同時，江門大病保險還創(chuàng)新性地推出了家庭醫(yī)生診所試點，發(fā)力大病預(yù)防和健康管理服務(wù)。

　　南方日報記者 郭家軒 實習生 成潔 發(fā)自江門

　　探訪？？全民共享“二次報銷”實惠

　　家住江門市鵝溪里的榮女士，正是當?shù)卮蟛”ｋU制度的受益者。去年1月，榮女士因病進入江門市五邑中醫(yī)院治療，住院3個月，共花費醫(yī)療費26.82萬元。而她也拿到了新農(nóng)合補償13.71萬元和大病保險賠付7.66萬元，加起來報銷比例接近總費用的80%。

　　“最后出院結(jié)算時，我自己只花了5萬多元，給家里減輕了不少壓力，而且報銷流程也并沒有很繁瑣。”榮女士告訴記者。

　　據(jù)記者了解，目前江門市的大病保險服務(wù)，由政府統(tǒng)一從醫(yī)?；鹬袚芸钕蛏虡I(yè)保險公司購買，參保人無需再額外交費。在社保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)參保人住院累計自付費用1萬元以上、職工參保人住院累計自付費用5000元以上，即可納入大病醫(yī)保報銷。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計最高賠付限額為10萬元，職工為60萬元。

　　同時，大病保險的結(jié)算辦法與城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算辦法相同，不增加新的結(jié)算資料、結(jié)算窗口和結(jié)算手續(xù)；參保人享受基本醫(yī)療保險與大病保險的一站式即時結(jié)算。

　　記者發(fā)現(xiàn)，江門人社局還聯(lián)合廣東國壽在當?shù)卦鲈O(shè)了一個醫(yī)保服務(wù)大廳，經(jīng)辦所有參保人的零星報銷的辦理、特定門診資格的申請等?！斑^去，參保人必須按屬地回當?shù)厣绫＞洲k理相關(guān)社保業(yè)務(wù)，現(xiàn)在該醫(yī)保服務(wù)大廳可經(jīng)辦全市所有片區(qū)參保人的相關(guān)業(yè)務(wù)，非常便利?！苯T市人社局相關(guān)負責人表示。

　　該負責人還告訴記者，與其他地市只做部分城鄉(xiāng)醫(yī)?；虿糠致毠めt(yī)保相比，江門突破了傳統(tǒng)的簡單經(jīng)辦模式，創(chuàng)新性地將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)保大病保險合并統(tǒng)一由商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)了大病保險對基本醫(yī)保參保人的全面覆蓋，目前全市396萬人口都可享受到大病醫(yī)保的服務(wù)。

　　與此同時，承保的商業(yè)保險機構(gòu)也做了不少創(chuàng)新嘗試。據(jù)廣東國壽江門分公司副總經(jīng)理謝小芬介紹，該公司組建了由駐院代表、醫(yī)保專員、稽查人員三支隊伍構(gòu)成的183人的大病保險服務(wù)團隊，為鎮(zhèn)級醫(yī)院及以上的住院患者提供大病保險服務(wù)。

　　“我們正全面介入醫(yī)療費用管控。”謝小芬稱，2014年醫(yī)保專員月結(jié)審核住院20萬人次，發(fā)現(xiàn)問題例數(shù)達到9000例，涉及金額近千萬元?！皣鴫弁ㄟ^定期分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，報送異常數(shù)據(jù)資料，為政府制定和修改醫(yī)保政策提供參考依據(jù)。”

　　眾所周知，醫(yī)保制度是一個國家最最重要的福利制度，也是公共財政的最大開支項目之一。同時，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹皾M負荷”運行，且統(tǒng)籌層次較低的背景下，如何控制醫(yī)療費用快速增長等問題值得關(guān)注。因此，在醫(yī)保基金有限的情況下，鼓勵商業(yè)保險公司承保大病保險，不僅可以減少地方公共支出，同時還能藉由市場化手段來探索更高效合理的大病賠付費用控制模式，進而實現(xiàn)健康管理與大病預(yù)防等目標。

　　據(jù)記者了解，目前已有中國人壽、中國人保、平安人壽等多家大型險企參與到廣東大病醫(yī)保中。其中，截至目前，廣東國壽已先后在韶關(guān)、江門、汕頭、河源、陽江和廣州六個市中標大病保險，實現(xiàn)年承保保費規(guī)模超6億元，并為2000余萬人提供大病醫(yī)療保障服務(wù)。

　　創(chuàng)新？？政企合力試水家庭醫(yī)生診所

　　那么，在我國醫(yī)療費用逐年攀升、醫(yī)?；饓毫Σ粩嗉哟蟮男蝿菹?，商業(yè)保險機構(gòu)又該如何實現(xiàn)大病賠付費用管控、提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?？

　　目前，各地保險公司主要通過商業(yè)化運作來實現(xiàn)醫(yī)療費用管控和大病賠付，而江門模式則在大病控費和賠付之外，創(chuàng)新性地推出以健康管理和大病預(yù)防為目標的家庭醫(yī)生診所試點，試圖減少或延緩大病的發(fā)生。

　　江門人社局負責人表示，如何預(yù)防大病的發(fā)生以及健康管理，控制醫(yī)保賠付的支出，這本身是一種創(chuàng)新，而家庭醫(yī)生制度正是推行大病保險的有效途徑。對此，2014年中國保監(jiān)會副主席黃洪前往江門調(diào)研大病保險模式后指出：江門“家庭醫(yī)生”服務(wù)模式比“湛江模式”更進了一步。

　　據(jù)介紹，“家庭醫(yī)生”診所主要依托居民社區(qū)進行服務(wù)，對象覆蓋到社區(qū)內(nèi)參加大病保險的常住人口，且以老年人、兒童、慢性病患者、殘疾人為優(yōu)先服務(wù)對象，基本實現(xiàn)了“看病就在家門口”，并且還不用排隊掛號，也無需付費。

　　目前家庭醫(yī)生診所可為全體參保人提供基本診療、健康管理、用藥指導、慢性病管理、腫瘤管理及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介等提供10項免費健康預(yù)防保障、7項免費自助式健康體檢服務(wù)。

　　“家庭醫(yī)生診所會對簽約的慢性病病人、特殊門診病人建立專門的管理檔案，護士將對其進行定期隨訪，跟蹤其健康狀況，以實現(xiàn)大病預(yù)防和健康管理，控制醫(yī)療風險。”謝小芬說。

　　值得一提的是，家庭醫(yī)生診所只看病、不售藥，建立了“醫(yī)藥分家”的就醫(yī)新模式。據(jù)了解，家庭醫(yī)生診所目前已與江門三家大型連鎖藥房簽約。參保人持家庭醫(yī)生開具的處方，前往定點藥房購藥可享受8.5~9折的優(yōu)惠。

　　“對參保人來說，找家庭醫(yī)生診所除了省時省力省錢之外，更重要的是能得到更充分的診療。”謝小芬告訴記者。

　　此外，為了給參保人提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，廣東國壽還與當?shù)厝松缇?、衛(wèi)計局聯(lián)合成立專門評審委員會，從三甲醫(yī)院引進高專業(yè)水平的全科醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團隊。目前，江門全市共有8個家庭醫(yī)生診所，簽約居民達到7292多人，其中慢病患者1943人，提供基本醫(yī)療服務(wù)已超16709人次。

　　在中山大學嶺南學院保險學系副教授宋世斌看來，江門的家庭醫(yī)生診所試點，為社區(qū)居民提供低價用藥指導與購藥折扣，將對引導小病不出社區(qū)、大病才進醫(yī)院，實現(xiàn)病人分流具有積極探索意義，這也是未來我國醫(yī)改的方向；而且這一試點，也有助于緩解百姓“看病難、看病貴”的老問題。

　　據(jù)悉，江門將在2016年將家庭醫(yī)生診所的范圍擴大到全市，并力爭2020年在全市建立起社區(qū)（家庭）醫(yī)生服務(wù)制度。

　　搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)

　　共享系統(tǒng)

　　■探索

　　除此之外，為了能使家庭醫(yī)生診所更好地管理參保人健康，緩解慢性病人、特殊病種病人“看病難、看病貴”的問題，廣東國壽還與當?shù)毓餐_發(fā)了一個社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)，以期實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的開放與共享。

　　專家指出，社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)的建設(shè)，意義在于實現(xiàn)家庭醫(yī)生管理平臺、藥房系統(tǒng)、社保系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的多方醫(yī)療數(shù)據(jù)同步共享與中轉(zhuǎn)。未來，家庭醫(yī)生坐在診所內(nèi)就能看到參保人所有就診歷史資料和檢查結(jié)果；定點藥房通過社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)，可同步接收家庭醫(yī)生在家庭醫(yī)生管理平臺上開具的處方；醫(yī)院可在此系統(tǒng)上查看病人的歷史診療結(jié)果，避免重復檢查等；而病人去藥店購藥時，不再需要攜帶任何處方，所有數(shù)據(jù)和處方都儲存在系統(tǒng)里。

　　宋世斌表示，目前全國“大病保險”落地中存在的最大挑戰(zhàn)在于，很多醫(yī)療數(shù)據(jù)不對商業(yè)保險公司開放。

　　“保險公司拿不到診療資料，也就很難實現(xiàn)對醫(yī)療費用的管控和違規(guī)費用的剔除；進而導致賠付比例不可控?！彼问辣笾赋觯绻蟛”ｋU賠付成本過高，保險公司長期虧損的話，合約到期后保險公司可能就會放棄大病保險這一政策性業(yè)務(wù)，最終還是損害到全體參保人的利益。

　　“毫無疑問，社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)在這一塊也將起到積極作用?！彼问辣笾赋?，政府應(yīng)以開放的心態(tài)深化與商業(yè)保險機構(gòu)的合作，推進醫(yī)療數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)建設(shè)。

　　不過，目前該系統(tǒng)還缺醫(yī)院信息管理系統(tǒng)這“最后一公里”尚未打通。據(jù)了解，江門目前已有18家醫(yī)院系統(tǒng)表態(tài)，愿意與社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接。此外，7月7日江門人社局將與廣東國壽聯(lián)合推出全國獨有的診療一卡通，多家醫(yī)院將與其簽約，開放共享診療數(shù)據(jù)。屆時，慢性病病人和特殊病種病人憑診療一卡通去家庭醫(yī)生診所看病，再去定點藥房購藥可享受實時報銷與折扣優(yōu)惠。