本報記者 田洋 實習生 鄭理謙

　　新聞提示

　　10月26日至27日，貴州保監(jiān)局組織媒體開展“走基層、看保險”活動，深入基層采訪報道，圍繞保險業(yè)參與完善多層次社會保障、服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，了解我省商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合管理服務和城鄉(xiāng)居民大病保險工作情況。

　　參合農(nóng)民:“一單清”快捷實惠

　　10月27日上午10點，六盤水人民醫(yī)院新農(nóng)合窗口井然有序，患者及家屬依次排隊前來辦理結(jié)賬手續(xù)。工作人員指尖在電腦鍵盤上飛動，一絲不茍地結(jié)算費用，快速、高效、準確。

　　因病住了9天院的鐘山區(qū)大河鎮(zhèn)渡口村村民陳治華，拿著報銷單，很快在窗口辦好出院手續(xù)。這次住院，他一共花了20125元醫(yī)療費用，參加新農(nóng)合補償9836元，大病醫(yī)療保險補償2648元，兩項加起來一共補償12485元，個人實際僅繳付7641元，補償比例達62%。

　　“參加新農(nóng)合，不僅減輕了我的經(jīng)濟負擔，而且一次性結(jié)清所有費用，非常方便?！标愔救A告訴記者，去年他繳納了70元新農(nóng)合基金，政府又從農(nóng)合統(tǒng)籌基金中拿出28元又為其投保商業(yè)大病保險，所以這次住院僅繳付了占全部費用38%的個人付費部分，大大減輕了他的經(jīng)濟壓力。

　　早在2007年，六盤水市鐘山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療邁出拓荒性的一步:鐘山區(qū)政府委托第三方商業(yè)保險機構(gòu)——中國人壽六盤水分公司經(jīng)辦新農(nóng)合，開創(chuàng)我省新農(nóng)合業(yè)務由政府購買服務的先河，也成為全國首批為數(shù)不多的引入商保機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務的“試驗田”之一。

　　2012年，城鄉(xiāng)居民大病保險試點正式啟程，六盤水市鐘山區(qū)政府在原有經(jīng)辦業(yè)務的基礎上，與中國人壽六盤水分公司再度合作，成為我省首個開展大病保險的縣區(qū)。隨后，六盤水市以公開招標的方式，在全市全面推廣商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務，實現(xiàn)“基本醫(yī)保+大病保險”一體化服務，以新農(nóng)合基本經(jīng)辦服務為平臺，積極促進大病保險的開展。

　　“參加新農(nóng)合的農(nóng)民，每人每年只需繳費70元左右的費用，最高可享受到10萬元封頂?shù)馁r付。這種政府采購保險服務的模式，不僅讓農(nóng)民享受到基本醫(yī)療保障，還通過購買保險產(chǎn)品提高保障金額，讓農(nóng)民享受到更多實惠，并提高了社會管理效率?！绷P水保險行業(yè)協(xié)會秘書長屠無明說。

　　“沒想到小孩在外省治病，也能在家門口報銷醫(yī)藥費，真的很意外。”10月26日，在中國人壽六盤水分公司營業(yè)廳，剛辦完報銷手續(xù)的六盤水市鐘山區(qū)場壩社區(qū)教場居委三組的農(nóng)民楊元正十分感動。

　　前些日子，楊元正帶著患有先天性心臟病的6歲兒子，焦急萬分地前往上海求醫(yī)。經(jīng)過手術(shù)治療，兒子病情好轉(zhuǎn)，楊元正一顆懸著的心也放下來。回到家，他把小孩的住院資料整理齊全后，交到中國人壽六盤水分公司，當天就接到通知前去報賬。

　　從2007年開始到現(xiàn)在，楊元正全家每年都參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這次他的兒子前往上海治病，一共花費治療費用56088元，其中參加新農(nóng)合補償24464.28元，大病醫(yī)療保險補償11678.57元，兩項加起來一共補償36142元，個人僅繳付自負19945元，補償比例達到65%。

　　“新農(nóng)合+大病保險”模式已擴大至六盤水市全轄范圍，2015年實際參合人數(shù)228.01萬，參合率達99.12%。去年，大病保險理賠人數(shù)9022人，大病保險賠付金額3314.29萬元。

　　中國人壽六盤水分公司副總經(jīng)理葛鑫告訴記者，這部分受益人群，農(nóng)合基礎補償加大病理賠后實際補償比例比達到69.75%，大病保險減輕農(nóng)民就醫(yī)大額醫(yī)療費用支出壓力的作用非常明顯。

　　先行先試:保險業(yè)參與社會保障

　　作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，城鄉(xiāng)居民大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予進一步保障的一項制度性安排。貴州保監(jiān)局有關負責人告訴記者，大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。

　　2013年1月，貴州保監(jiān)局與省醫(yī)改領導小組其他5家成員單位聯(lián)合印發(fā)《貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行》，貴陽市、畢節(jié)市、黔西南州納入首批試點范圍啟動，非首批試點的銅仁市、六盤水市、黔東南州凱里市自主開展。

　　2015年6月，省衛(wèi)計委印發(fā)《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案(試行)》及《貴州省新農(nóng)合大病保險信息系統(tǒng)建設方案》，明確于2015年9月起到今年底推動農(nóng)村居民大病保險實現(xiàn)全省覆蓋。目前，全省共有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司7家，中國人壽、大地財險已實質(zhì)經(jīng)營業(yè)務，其中凱里市城鎮(zhèn)居民大病保險由大地財險承保、其余市州城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人壽承保。

　　截至目前，商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務已在我省6個市(州)開辦，參保居民1810.93萬人，實現(xiàn)覆蓋地區(qū)、人口“雙過半”。貴州保監(jiān)局認為，“新農(nóng)合+大病保險”模式打通之后，保險業(yè)參與完善多層次社會保障、服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四兩撥千斤”的補償作用和“一站式報補”的便民性已逐步彰顯出來。

　　首先，提高了居民醫(yī)療保障水平。2013年至2015年9月，累計為13.69萬人次支付大病補償金7.31億元，平均減輕每位患者醫(yī)療費負擔5340元。參保患者人均醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)?；A上提升14.4個百分點。

　　其次，降低了政府公共服務成本。政府把大病保險具體的運營管理交由商業(yè)保險公司實施，運用市場機制有效降低政府公共服務成本。另外，承辦保險機構(gòu)依托其遍布全省的機構(gòu)網(wǎng)絡和客服平臺，簡化理賠手續(xù)，有效減少報銷“跑腿”問題。

　　最后，提高了社保基金運行效率。承辦機構(gòu)通過依托新農(nóng)合經(jīng)辦平臺，逐步加強對大病保險二次補償?shù)膶嵸|(zhì)性審核，對10萬元以上的大額賠付、意外事故賠案、異地就醫(yī)賠案進行調(diào)查查勘，核實大病保險理賠案件真實性，防止冒名入院、防范虛假補償申請等行為。據(jù)統(tǒng)計，全省累計審核扣減不合規(guī)醫(yī)療費用6985.32萬元，核查發(fā)現(xiàn)虛假賠案206件，涉案金額1645.27萬元。

　　精準扶貧:三重醫(yī)療保障模式惠民生

　　“由于六盤水新農(nóng)合基本補償審核服務由中國人壽六盤水分公司經(jīng)辦，同時又提供了大病保險服務，因此對實施國家精準扶貧項目有著得天獨厚的條件?！痹谡嚓P部門和商業(yè)保險機構(gòu)的共同推動下，從今年9月開始，六盤水市全面開展“新農(nóng)合基本補償+商業(yè)大病保險賠付+民政醫(yī)療救助”一站式即時結(jié)報工作，全面實施六盤水轄區(qū)的精準扶貧項目。

　　目前，通過中國人壽六盤水分公司經(jīng)辦，六盤水市已實現(xiàn)通過在新農(nóng)合報銷補償單上，同時體現(xiàn)新農(nóng)合報銷補償、商業(yè)大病保險賠付、民政醫(yī)療救助金三項保障的金額?；颊呋蚣覍僭诙c醫(yī)療機構(gòu)出院時，只需要在報銷補償單上簽字認可，即可實現(xiàn)出院結(jié)算的“一單清”。

　　據(jù)統(tǒng)計，“一站式”即時結(jié)算服務運行首月，已為660人次參合人員進行現(xiàn)場減免，涉及新農(nóng)合補償162.46萬元，大病保險賠款11.46萬元。

　　“通過‘新農(nóng)合基本補償+商業(yè)大病保險賠付+民政醫(yī)療救助’一體化服務，不僅可以減少農(nóng)民在基礎補償審核窗口與商業(yè)保險機構(gòu)之間來回跑腿，還可以實現(xiàn)高效精準扶貧?！敝袊藟哿P水分公司總經(jīng)理湯健告訴記者。

　　記者在現(xiàn)場看到，參合農(nóng)民在出院結(jié)算時即可享受新農(nóng)合基本補償現(xiàn)場減免，符合大病保險條件的農(nóng)民也不用到保險公司即可完成大病保險賠付，并且還可以通過兩個系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的對接，為民政提供結(jié)算服務同步完成民政醫(yī)療救助，“三重醫(yī)療保障”讓農(nóng)民在享受基本醫(yī)療、大病補充與民政救助政策時，不墊資、不跑腿，從而更好地享受國家的惠民利民政策，確保各項惠民政策的無縫銜接，杜絕了各項政策的遺漏或重復享受現(xiàn)象的發(fā)生。

　　據(jù)貴州保監(jiān)局有關負責人介紹，在省政府辦公廳印發(fā)由省衛(wèi)計委會同省民政廳、省財政廳、省人社廳、省扶貧辦及貴州保監(jiān)局起草的《貴州省提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進精準扶貧試點工作方案》及實施細則中，明確自今年6月8日至2016年6月8日，對全省2個市州15個縣區(qū)11類救助保障對象試點實施基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障救助水平。

　　當前，試點地區(qū)全面推進實施大病保險，利用基本醫(yī)療保險基金為參合(保)人員購買大病保險，籌資標準不低于年度人均籌資總額的5%，實行分段累加補償，使大病保險保障度在第一層次基礎上再提高10%左右，“三重醫(yī)療保障”平均水平達90%以上，重大疾病患者達100%。