今年以來頻出的新政讓不少人大呼，這番醫(yī)改大浪來得比預(yù)想還要猛烈。繼國家發(fā)改委放開藥價政策、縣級公立醫(yī)院改革意見以及醫(yī)藥深改2015年工作任務(wù)先后發(fā)布后，昨日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“意見”）出臺，提出到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，且目標(biāo)明確，要砍斷公立醫(yī)院逐利這一扭曲的機(jī)制。不日之后，一場涉及以藥補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)師薪酬、分級診療等多個領(lǐng)域的改革將在公立醫(yī)院中推開，醫(yī)藥深改也逐步逼近核心環(huán)節(jié)。

　　先拿以藥補(bǔ)醫(yī)開刀

　　城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面具有不可替代的作用，由此也被視為解決“看病難、看病貴”問題的主戰(zhàn)場。昨日，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人介紹，2010年國家在17個城市啟動了公立醫(yī)院改革試點，隨后在2014年將試點城市擴(kuò)大到34個，今年則計劃增加到100個，根據(jù)最新意見，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫(yī)院改革。

　　而在公立醫(yī)院改革中，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制則是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，此機(jī)制不改，則醫(yī)生和藥企間的利益鏈條就始終存在。此次，意見提出，要取消藥品加成（中藥飲片除外），以往公立醫(yī)院補(bǔ)償有服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道，此后要逐漸改為服務(wù)收費和政府補(bǔ)助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥品占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

　　“目前來說，在公立醫(yī)院收入中，藥占比約為45%左右，最高能超過60%，這樣看來，要在未來兩年內(nèi)下降到30%是有難度的，”一位不愿具名的業(yè)內(nèi)分析師指出。醫(yī)藥專家牛正乾則多次指出，即使取消以藥補(bǔ)醫(yī)，只要掌握處方權(quán)的醫(yī)生和藥企達(dá)成默契，則依舊有暗箱操作的空間。所以必須有包括監(jiān)管、醫(yī)生薪酬甚至藥品采購等一系列制度進(jìn)行保障。

　　醫(yī)生薪酬跟進(jìn)

　　在取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后，如何體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自身價值就成了亟待解決的問題。意見中也指出，國家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬改革方案。而在方案出臺前，試點城市可先行探索制定績效工資總量核定辦法，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　不僅如此，此次城市公立醫(yī)院改革新政還強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院收入分配要重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。

　　“北京已在5家醫(yī)院進(jìn)行試點，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的薪酬平移，也就是說，在取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后，醫(yī)生的薪酬水平不能下滑，這是基本原則，”昨日，北京一家試點醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴北京商報記者，“比如醫(yī)院通過提高掛號費來增加醫(yī)生收入，另外醫(yī)生參與教學(xué)以及研究課題等都會列入考評，最后綜合計算醫(yī)生薪酬?！?/p>

　　但一位試點醫(yī)院醫(yī)生也向北京商報記者抱怨，現(xiàn)在，醫(yī)院一個重點科室的普通醫(yī)生，月收入不足萬元，可見現(xiàn)有改革還是沒有辦法體現(xiàn)醫(yī)生的價值?！耙酝?，藥品加價的15%，就是醫(yī)院的利潤，可以補(bǔ)貼給醫(yī)院員工，但現(xiàn)在，雖然掛號費等價格上漲，但這部分收入不全都?xì)w醫(yī)生所有，其中一部分要作為藥劑科、信息科、行政等部門的薪酬，所以醫(yī)生的薪酬并沒有明顯上漲，也期望未來的新規(guī)能夠真正提高醫(yī)務(wù)人員的收入?！?/p>

　　分級診療是一大藥方

　　在造成“看病難、看病貴”的多種原因中，病患涌向三級綜合醫(yī)院也是其中之一。在民間甚至有一句話叫“全國人民看協(xié)和”。而對于這一難題，意見中開出了“分級診療”的藥方。

　　意見提出，2015年底前，試點城市要結(jié)合分級診療工作推進(jìn)情況，明確促進(jìn)分級診療的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。也就是說，未來如果患者沒有先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，很可能會影響醫(yī)保報銷。

　　據(jù)北京市醫(yī)管局局長封國生介紹，以北京市屬大醫(yī)院為例，最多每天門診量在1萬人左右。但是分析一下就醫(yī)的人群，其中40%的門診都屬于普通病和常見病。另外北京大醫(yī)院的患者大約有1/3來自外地，?？菩员容^強(qiáng)的醫(yī)院外地患者占比更多。

　　由此不難看出，絕大部分常見病、多發(fā)病、慢性病患者都擠到三級醫(yī)院就診，造成了大醫(yī)院永遠(yuǎn)人滿為患，而中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源限制的狀況。

　　不過，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾坦言，分級診療最主要的問題還是老百姓對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，最主要的原因還是好醫(yī)生少、藥品不夠。所以，接下來醫(yī)改需明確醫(yī)療層級的溝通定位，讓普通門診的病人到基層看病，且還要壓縮大醫(yī)院普通門診數(shù)量，讓大醫(yī)院可以專攻急難重癥的診療。

　　北京商報記者 肖瑋