近年來，保險(xiǎn)欺詐的事件時(shí)有耳聞，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)逐步顯現(xiàn)。很多案例顯示，保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)出作案人員專業(yè)化、作案手段智能化、犯罪行為團(tuán)伙化、涉案金額巨額化以及更加隱蔽性等新特點(diǎn)。以不久前發(fā)生的震驚保險(xiǎn)界的特大欺詐案為例，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險(xiǎn)公司投得機(jī)動車輛險(xiǎn)，并偽造證明材料，在兩年時(shí)間從9個(gè)保險(xiǎn)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)先后34次騙取近200萬元的保險(xiǎn)賠款，這給業(yè)界帶來巨大負(fù)面影響。

　　此前，中國保監(jiān)會以打擊“假保單、假機(jī)構(gòu)、假賠案”為重點(diǎn)，拉開了反保險(xiǎn)欺詐工作的序幕。在專項(xiàng)治理中，全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起，各類假冒保單20余萬份，各類虛假賠案1.6萬余件，向公安機(jī)關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假”案件149起。

　　保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊金融行業(yè)，可以說，幾乎從保險(xiǎn)誕生之日起，欺詐和騙保就存在了。保險(xiǎn)是個(gè)誠信的行業(yè)，可是欺詐卻如同機(jī)體的毒瘤一樣，偷偷吞噬著保險(xiǎn)業(yè)的利潤，侵害著保險(xiǎn)公司的名聲，同時(shí)也損害了眾多保險(xiǎn)消費(fèi)者的切身利益。因此，保險(xiǎn)企業(yè)要想健康發(fā)展，必須要出兩手重拳，一是要努力擴(kuò)大市場，提升規(guī)模，二是要有效的防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。在筆者看來，嚴(yán)格理賠管理，打擊保險(xiǎn)欺詐，通過提升理賠服務(wù)水平促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展可能是業(yè)界需要重點(diǎn)關(guān)注的方向。

　　根據(jù)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)流程，理賠是受理報(bào)案、現(xiàn)場查勘、責(zé)任判定、損失核定以及賠案繕制、賠款支付的過程，其核心是審核保險(xiǎn)責(zé)任和核定保險(xiǎn)賠償金額，具體體現(xiàn)為保險(xiǎn)合同的履行。一方面，合法合規(guī)的理賠結(jié)果，是保險(xiǎn)的本源，會讓客戶對公司履行保險(xiǎn)合同情況和服務(wù)水平的高低有直接和深刻的印象，從而直接影響客戶的忠誠度；另一方面，理賠水平的高低也直接影響公司的賠付率和最終的盈利情況，是保險(xiǎn)業(yè)不能掉以輕心的問題。

　　在筆者看來，保險(xiǎn)欺詐已不是個(gè)別現(xiàn)象，而是作為一種客觀的事實(shí)存在，而保險(xiǎn)業(yè)也正是在與保險(xiǎn)欺詐的斗爭中發(fā)展、繁榮和普及壯大的。保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。

　　據(jù)有關(guān)資料，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的美國，保險(xiǎn)犯罪僅次于毒品犯罪，1994年醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐就導(dǎo)致美國人壽保險(xiǎn)公司估計(jì)500億美元的損失。以后，每年醫(yī)保詐騙案涉及金額高達(dá)600億-900億美元，迫使政府部門加大對此類詐騙案的打擊力度，于2009年5月成立了醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙預(yù)防和執(zhí)法行動高級別工作組，通過電子申報(bào)表格，篩查非法款項(xiàng)。2010年，美國宣布破獲史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案，醫(yī)生、護(hù)士、診所業(yè)主和病人在內(nèi)的94名嫌犯面臨被起訴，該案涉及金額高達(dá)2.51億美元。

　　世界其他各國，諸如日本、瑞典、德國、英國也都有保險(xiǎn)欺詐案的記載和總結(jié)。據(jù)國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會（IAIS）的經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10%-20%。

　　因此，顯然保險(xiǎn)欺詐是少數(shù)現(xiàn)象（世界保險(xiǎn)平均騙賠率為萬分之一），但一旦得逞，必然會損害眾多善意投保人和被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，損害保險(xiǎn)的公正性和公平互助性，損害保險(xiǎn)公司的整體利益和社會聲譽(yù)，影響保險(xiǎn)的社會功效，背離創(chuàng)辦保險(xiǎn)的宗旨。因此，防范保險(xiǎn)欺詐是國際保險(xiǎn)界應(yīng)共同研究的主題。

　　在筆者看來，針對這兩種欺詐的特點(diǎn)，需要開展不同層次的工作。首先，在承保環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)宣傳和告知工作。保險(xiǎn)公司承保時(shí)要嚴(yán)格實(shí)行投保真名制和如實(shí)告知的誠信原則，審核有效證件，實(shí)行以有效證件真名投保，即使事后發(fā)現(xiàn)有不實(shí)之處，也可立即按保險(xiǎn)慣行原則解除合同或宣告合同無效。必要時(shí)還可做適當(dāng)調(diào)查，這樣就奠定了保險(xiǎn)公司能全面了解投保人、被保險(xiǎn)人真實(shí)情況的基礎(chǔ)，以便準(zhǔn)確掌握其多頭重復(fù)保險(xiǎn)的真相，了解其保險(xiǎn)的適合度，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，采取防范措施。此外，要加大理賠環(huán)節(jié)的管控，把好“出口關(guān)”。理賠是能發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐蛛絲馬跡的最重要關(guān)口，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)欺詐最終目的是為了騙取保險(xiǎn)金。因此保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員要對事發(fā)現(xiàn)場做細(xì)致查勘，對證明材料需謹(jǐn)慎審核。

　　還有，在基層分公司和經(jīng)營單位中，應(yīng)兩級建立稽查隊(duì)伍。一方面，在分公司成立稽查專崗，在理賠隊(duì)伍中優(yōu)先選擇具備較為豐富業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的人員，擇優(yōu)錄用。另外，要以各理賠分部為單位，建立稽查聯(lián)系人，在基層單位建立稽查網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)造良好的稽查反欺詐環(huán)境。

　　隨著信息化程度的提升，通過信息系統(tǒng)固化對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控。公司通過功能相對比較獨(dú)立的經(jīng)營分析、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺，能夠提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持和分析功能，有助于排除人為干擾，將一些風(fēng)險(xiǎn)隱患及早排查和跟進(jìn)。

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