近期，保險公司陸續(xù)開始披露2015年大額理賠數(shù)據(jù)，《證券日報》記者根據(jù)各保險公司官網(wǎng)、官方微信等渠道信息不完全統(tǒng)計，目前共有9家壽險公司披露了其2015年的前十大理賠案。數(shù)據(jù)顯示，有37個案件的理賠額超200萬元，最大的一筆理賠案共賠付1513萬元。

　　縱觀這些大額理賠案，多種保險產(chǎn)品的疊加組合成為一大共性，這在平安人壽、人保壽險這些能實現(xiàn)交叉銷售的大型壽險公司的理賠案中體現(xiàn)較為明顯。

　　車禍、重疾是“罪魁禍首”

　　據(jù)《證券日報》記者梳理，目前已有平安人壽、新華保險(為2015年前11個月大額理賠數(shù)據(jù))、人保壽險、合眾人壽、百年人壽、利安人壽、農(nóng)銀人壽、中郵人壽、恒安標準9家保險公司披露了去年十大理賠案。

　　從這些險企大額理賠的產(chǎn)品來看，理賠額最高的十大理賠案中，有6個案件的投保產(chǎn)品為2款或以上的保險組合。如平安人壽的第二大理賠案，客戶共投保了智盈人生、無憂意外、幸福A04 、護身福、護身福意外、平安福、長期意外13、鑫盛12等8款產(chǎn)品。

　　這些公司的十大理賠案理賠原因中，交通身故、車禍占比最高，與車禍理賠對應的保險產(chǎn)品是各類交通意外險；各種腫瘤等疾病賠付次之，與其對應的是重疾險等險種。

　　從單個公司的理賠情況來看，健康類理賠的增速最為顯著。新華保險發(fā)布的理賠數(shù)據(jù)顯示，2015年1月—11月新華保險整體理賠給付超過38億元，理賠件數(shù)超過80萬件，其中健康類(重疾、醫(yī)療、特種疾病)理賠金額的增幅最為顯著，達到約26%。

　　中國腫瘤登記中心2015年年報數(shù)據(jù)顯示，目前我國癌癥發(fā)病率為285.91/100000，每年我國新發(fā)癌癥病例約312萬，平均每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。

　　富德生命人壽近期發(fā)布的重疾險理賠原因顯示，重大疾病理賠中75%為癌癥。重大疾病理賠案件中以癌癥、急性心肌梗塞和腦中風后遺癥為主，占比分別為75%、10%和5%。2015年因癌癥發(fā)生的重大疾病理賠中，其中女性占比61%，男性占比39%。男性癌癥中以肺癌、肝癌和胃癌為主，分別占男性癌癥的15.67%、15.19%和9.72%；女性癌癥中以乳腺癌、甲狀腺癌和子宮頸癌為主，分別占女性癌癥的26.38%、16.28%和10.34%。

　　從賠付年齡看，富德生命人壽理賠案中，56%的重大疾病理賠發(fā)生在30歲至50歲之間。而30歲至50歲這一階段的人普遍處于事業(yè)的成長期和和收入的高峰期，一旦確診重大疾病，將喪失工作能力，收入減少，同時面對著高額的醫(yī)療費用，家庭經(jīng)濟將遭受重創(chuàng)。據(jù)衛(wèi)生部信息中心統(tǒng)計，人的一生罹患重疾的概率高達72%，手術治療的平均費用在10萬元，93.22%的客戶重疾保額尚不能支持基本的治療費用。

　　引人注意的是，癌癥的發(fā)生概率越發(fā)低齡化，4.31%的癌癥理賠客戶不足30歲，其中甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、肝癌等發(fā)病低齡化趨勢明顯。比如，已有18歲學生患甲狀腺癌的案例，還有大學生20歲就被診斷為肝癌的案例。

　　大額賠付背后的經(jīng)營風險

　　事實上，每一件大額賠付案的背后都有一個大額保單(更多情況可參見本報1月21日《大額保單潛在消費群超千萬 超500萬元大額保單年初旺銷》一文)。而根據(jù)江蘇保監(jiān)局此前的調(diào)研，大額保單的賠付往往存在保險公司對賠付率預估不足、逆選擇、風險分散能力不足、退保率和保費繼續(xù)率變化等風險。

　　保監(jiān)會近日披露的去年巨災賠付情況顯示，寧波“燦鴻”、“杜鵑”臺風保險賠付8000萬元，廣東“彩虹”臺風賠付7.5億元，“東方之星”事件賠付7380.6萬元。

　　從保險公司來看，在平安人壽的高額保單樣本中，客戶為職業(yè)經(jīng)理、中高層管理人員、商人、醫(yī)生等職業(yè)人員的占據(jù)了半數(shù)以上比例，在200萬元以上保額保單中占比達到93%，500萬元以上保額保單中占比則達到100%。這類人群大多事業(yè)有成、工作忙碌、心理和生理壓力巨大，更常有煙酒熬夜等不良習慣，處于亞健康狀態(tài)的比例明顯高于普通人群，健康風險已經(jīng)成為對此類人群進行風險評估的首選因素，風險的集中性為大額理賠埋下隱患。

　　事實上，在納入本次統(tǒng)計的幾家險企中，有幾件大額賠付的理賠原因較為醒目：他殺身故。事實上，高額保單客戶普遍出門在外多，生活方式變化大，可能面臨財富身份和經(jīng)營糾紛導致綁架報復的風險，這使其意外風險也高于普通人群。如果保險公司不能對高額保單客戶的整體賠付率風險進行科學評估，可能嚴重影響公司的經(jīng)營績效。

　　保險公司的經(jīng)營以大數(shù)法則為基礎，控制各風險單位的賠付規(guī)模、推動保單風險保額相對均衡和盡可能多地聚集同質(zhì)風險，將有利于保險公司的穩(wěn)定經(jīng)營。而高額保單的承保風險集中于少數(shù)高額被保人，如果沒有充分的保單數(shù)量和使用再保險、分保等手段進行風險分散，保險公司可能會因為一件或數(shù)件高額賠付而陷入財務危機。

　　9家壽險公司理賠額300萬元以上案件一覽

　　單位：萬元 保險公司理賠金額理賠險種出險原因

　　平安人壽1513.3鑫盛、附加意外08意外身故

　　人保壽險1122.12人保壽險金鼎富貴B款保險疾病身故

　　平安人壽929.9智盈人生等險種組合他殺身故

　　平安人壽750平安福重疾重大疾病

　　人保壽險682.18人保壽險金鼎富貴兩全保險全殘保險

　　平安人壽445智富人生A車禍意外身故

　　平安人壽438.2智盈人生等險種組合意外身故

　　平安人壽424.3智勝重疾等險種組合重大疾病

　　平安人壽424個人費用99等險種組合重大疾病

　　平安人壽421.6安行兩全13等險種組合車禍意外身故

　　人保壽險400人保壽險百萬身價惠民兩全保險意外身故

　　人保壽險391.77人保壽險團體定期壽險保險疾病身故

　　人保壽險359.38人保壽險金鼎富貴兩全保險(分紅型)(E款)疾病身故

　　人保壽險336.37人保壽險盛世富貴兩全保險(分紅型)(A款)，人保壽險百萬身價惠民兩全保險意外身故

　　農(nóng)銀人壽325.63金牡丹兩全保險(分紅型)(C款)意外身故

　　平安人壽314.7平安康泰等險種組合甲狀腺癌

　　新華保險302附加個人(2014)意外車禍

　　人保壽險300人保壽險團體定期壽險保險疾病身故