近日，第十屆中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展論壇在江蘇省蘇州市舉行，原本今年略顯沉寂的基層醫(yī)改話題成為“大熱門”。面對城市公立醫(yī)院改革和分級診療制度，如何激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力已成緊迫話題。官員、專家、來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，圍繞“錢袋子”，講歷史、談現(xiàn)狀，力圖為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“突圍”找出一條路。

　　小小“政變”——

　　把結(jié)余分配權(quán)拿回來

　　論壇上，各方專家在描述當(dāng)前醫(yī)改時(shí)，仍頻頻提到“大醫(yī)院人滿為患，基層機(jī)構(gòu)門可羅雀”。

　　“在2012年以前，這種情況確實(shí)存在。”重慶市涪陵區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉加勝表示，當(dāng)時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷售后，涪陵區(qū)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)械執(zhí)行“核定任務(wù)、核定收支”的財(cái)政補(bǔ)償辦法，形成了收入少財(cái)政補(bǔ)助多、收入多財(cái)政補(bǔ)助少的機(jī)制，挫傷了職工積極性，造成了一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至只開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　會同涪陵區(qū)財(cái)政局開展基層醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制專題調(diào)研后，涪陵區(qū)衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)，實(shí)行藥品零差率銷售后，建立完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，是調(diào)動職工積極性的關(guān)鍵，于是明確了收支兩條線的操作由區(qū)財(cái)政對每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為對區(qū)衛(wèi)生局基層衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余不繳財(cái)政，按比例分配作為單位事業(yè)發(fā)展基金、職工福利基金，解決了單位之間吃“大鍋飯”的問題。

　　“你們是搞了次小小的‘政變’?！痹邳c(diǎn)評時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立指出，涪陵區(qū)的改革實(shí)際上是將收支兩條線制度有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的分配權(quán)，從其他部門拿回到了衛(wèi)生部門手里。

　　由此帶來的改變立竿見影。據(jù)了解，在收支結(jié)余分配權(quán)歸屬其他部門時(shí)，2011年涪陵區(qū)63%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損負(fù)債；2012年實(shí)行改革后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)收支有節(jié)余。劉加勝說：“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了結(jié)余，才有了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的分配杠桿。”

　　取消收支兩條線——

　　“我們有勇氣修訂錯(cuò)誤政策”

　　“所謂收支兩條線制度，就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入上繳財(cái)政、支出重新核定。”論壇上，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)官員回顧了該省實(shí)行收支兩條線的6年歷程，“應(yīng)當(dāng)看到，今年安徽省徹底取消收支兩條線，表明我們有勇氣修訂錯(cuò)誤的政策。”

　　這位官員表示，收支兩條線制度的初衷在于讓財(cái)政部門托底，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，“但政策被執(zhí)行歪了，嚴(yán)重挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，很多地方用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上繳的收入大量沖抵財(cái)政補(bǔ)助，甚至用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)沖抵人員工資，還有些地方直接給衛(wèi)生院下派核定任務(wù)，導(dǎo)致收了許多不該收的病人，新農(nóng)合吃了大虧?！?/p>

　　據(jù)透露，在各方均不獲益的情況下，安徽省已明確將取消收支兩條線納入今年民生考核目標(biāo)，各地沒有取消便執(zhí)行一票否決?！叭绱藦?qiáng)烈的政策要求，背后是提振基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的強(qiáng)烈需求感。”這位官員表示，取消收支兩條線后，安徽省要求賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長分配自主權(quán)，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員特別是業(yè)務(wù)骨干的積極性；對醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余，按不低于50%的比例提取用于人員獎(jiǎng)勵(lì)；政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)經(jīng)考核撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即成為業(yè)務(wù)收入，由衛(wèi)生院自主支配。

　　“這些政策調(diào)整表明給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)松綁已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的一大課題?！币晃灰竽涿膶＜冶硎?，松綁后的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想發(fā)揮更大活力，還需在人事制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式等方面同步改革，最終實(shí)現(xiàn)承接分級診療的目標(biāo)。

　　發(fā)展空間大——

　　薪資制度改革是主要訴求

　　有關(guān)基層醫(yī)改的政策導(dǎo)向問題，是參加論壇的陳銳最為關(guān)注的。作為成都中醫(yī)藥大學(xué)的研究生，陳銳畢業(yè)后進(jìn)入成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開始了全科醫(yī)生生涯。5年來，他的月實(shí)際收入從不到2000元，逐步增加到6000多元。陳銳認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)今后發(fā)展的空間很大。

　　“這得益于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核方案強(qiáng)調(diào)同工同酬、多勞多得，而且沒有封頂線。”陳銳表示，多年的社區(qū)工作使他積累了大量的粉絲，“為粉絲提供基本公衛(wèi)服務(wù)所獲得的收入有限，但粉絲的信任促進(jìn)了基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的提升?！?/p>

　　根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在論壇上披露的基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測調(diào)查主要結(jié)果，在培訓(xùn)學(xué)習(xí)、職稱晉升、績效考核等8個(gè)方面的滿意度調(diào)查當(dāng)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對工資收入的滿意率最低，2014年為41.3%，2015年為46.2%；其次為績效考核，2014年為69.6%，2015年為72%。

　　“這反映了薪資制度改革仍是當(dāng)前基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的主要訴求。”這位要求匿名的專家表示，總體收入水平較低、由收支兩條線所帶來的“大鍋飯”現(xiàn)象，不僅直接影響了基層醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的積極性，同時(shí)在吸引人才下沉方面也明顯乏力，“醫(yī)改要取得更大突破，順利推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革和分級診療制度，解決基層醫(yī)務(wù)人員的錢袋子問題變得越來越緊迫”。

　　“我們中心對各項(xiàng)政策執(zhí)行得較為‘開明’?！标愪J舉例說，他至今仍未獲事業(yè)單位編制，但這并不影響他的收入、待遇及職稱晉升，“基層最大的難題還是吸引、留住人才，這需要各項(xiàng)政策為此營造出更為有利的環(huán)境”。