來源：健康界

　　2015年1月5日，某省七部門發(fā)布了《關于發(fā)展混合所有制醫(yī)療機構的試點意見（公開征求意見稿）》（下簡稱《試點意見》，媒體也稱之為醫(yī)院公私合營）。既然是征求意見稿，就表明對這一問題的認識尚未統一。筆者認為，當前經濟增速下降，該省出臺這一文件刺激投資，出發(fā)點有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經濟改革的做法，違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律、違背醫(yī)改目標方向、違背人民利益，其中一些內容已經超出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識和倫理底線，總的來說是一個錯誤的方向，建議慎重負責地重新進行研究論證。

　　一、“混合所有制醫(yī)院”偏離了醫(yī)改目標，一些內容已經突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的常識和倫理底線。

　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有自身規(guī)律。即使是在西方國家，公立醫(yī)院也不可能是營利性的，而且政府也不鼓勵私營醫(yī)院營利，一些國家甚至立法禁止社會資本舉辦營利性醫(yī)院。而這個省的《試點意見》，公開以政府政策的形式，允許公立醫(yī)院參股營利性醫(yī)院，鼓勵社會資本營利，這已經突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線。

　　《試點意見》還提出設立國有醫(yī)療資產投融資機構，投融資機構必然以追求經濟回報為目標。這些做法，從根本上把公立醫(yī)院追逐利潤的錯誤做法開口子、合法化了。

　　錯誤地把“社會資本獲得合理收益”作為優(yōu)先目標。對于社會辦醫(yī)，絕大多數國家都是優(yōu)先鼓勵非營利性醫(yī)院，限制營利性醫(yī)院。日本、荷蘭和我國臺灣等，甚至通過法律禁止社會資本舉辦營利性醫(yī)院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報社會的資本。而這個省反其道而行之，明確提出把“社會資本投資合理回報”作為第一位的原則目標。這就是混淆了非營利性和營利醫(yī)院的界限，違背了“非營利性醫(yī)院為主體”的原則。同時，這個文件對于什么是“合理回報”、如何界定合理回報、特別是如何對非營利醫(yī)院進行財務監(jiān)管并未做出規(guī)定。這就有意無意地為醫(yī)療機構渾水摸魚開了方便之門，造成醫(yī)院帶著非營利的帽子，干著營利性的事情。

　　片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫(yī)療機構的盈利動機和患者利益是有直接沖突的，這是世界絕大多數國家都要堅守醫(yī)療機構非營利性底線的原因。這個文件在規(guī)劃、人才、藥械采購、醫(yī)療保險方面，為混合所有制醫(yī)療機構大開方便之門，混合所有制醫(yī)院可以享受公立醫(yī)院和社會醫(yī)療機構所享受的一切優(yōu)惠政策。盡管也原則性地表述了努力實現國有資本、社會資本和患者“三者的共贏”，但是從實際條文來看，處處是為投資者利益開綠燈，而看不到要求社會辦醫(yī)機構堅持非營利性、承擔社會責任的條文。

　　“由出資各方協商確定出資形式、股權安排、經營性質”的做法逃避了人民代表大會、職工代表大會和社會的監(jiān)督，容易造成內部人控制。按照這個規(guī)定，只要公立醫(yī)院和社會資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫(yī)院的性質。這是不符合公立醫(yī)院的法律定位的。公立醫(yī)院屬于國有資產，公立醫(yī)院自身并沒有處置自身資產的權力，而是必須經過人民代表大會授權、根據社會利益最大化的原則來確定國有資產處置和經營性質?！对圏c意見》提出的這種做法，客觀上逃避了人民代表大會和全社會對國有資產處置的監(jiān)督，很容易造成公立醫(yī)院的領導層從自身短期利益出發(fā)，進行違背社會公眾利益的安排（即所謂的“內部人控制”）。這在多年來的國有企業(yè)改革中，是屢屢出現的問題。

　　突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線。據我們掌握的材料，國際上沒有一個國家公開在政府文件中鼓勵私立醫(yī)院營利，更沒有一個國家敢于公開在政府文件中允許公立醫(yī)院營利，即使是在我國醫(yī)療市場化最盛行的20世紀90年代，政府也沒有公開發(fā)文件鼓勵公立醫(yī)院營利?，F在該省《試點意見》不僅公開允許公立醫(yī)院參股營利性機構，而且從實踐上看，該省的一些市縣的公立醫(yī)院已經在公開探討“利潤分成”的問題。這已經突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的倫理底線，突破了我們黨和政府的根本宗旨。

　　可能有人會說，我們只是試點，不會影響全局。這種認識是似是而非的。按照這個文件執(zhí)行，結果只可能是“非營利性為主體”成為一句空話，實際上造成整個醫(yī)療體系的盈利動機越來越強。以“非營利”之名，行營利性之實。國際經驗證明，一旦給營利性醫(yī)療機構開了口子，營利性的成分就會不斷擴張，不斷侵蝕基本醫(yī)療服務的資源，到時候再要重新改回來，難度就越來越大。

　　還有人說，只要加強監(jiān)管，上述問題都能避免。這是一種錯誤認識。確實，《試點意見》也部署了一些監(jiān)管措施，但監(jiān)管不是萬能的。如果初始的激勵機制設置不對，僅僅通過監(jiān)管是無法糾正的。美國醫(yī)療機構以私立醫(yī)院為主，這是其醫(yī)改積重難返的重要原因。美國都無法對私立醫(yī)院做到有效監(jiān)管，我們的精細化監(jiān)管能力，同美國相比恐怕還有差距，沒有理由那么樂觀。

　　二、在基本醫(yī)療仍十分薄弱的情況下，鼓勵醫(yī)療市場化、私有化，將進一步惡化當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，帶來多重風險

　　所謂“公立醫(yī)院與社會資本兩種資源優(yōu)勢強強聯合，為群眾提供更高效便捷的醫(yī)療服務”只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實踐中也沒有成功的例子。

　　從實踐來看，這個省“?；?、強基層”的醫(yī)改任務還遠沒有完成，離“人人享有基本醫(yī)療”的目標還有相當大的距離。國務院發(fā)展研究中心對全國8個省8000戶居民的抽樣調查顯示，這個位于長三角的發(fā)達省份，其基本醫(yī)療保險的平均實際報銷比例只有48%，還遠遠達不到能有效分擔居民負擔的水平。按照《試點意見》所部署的措施干下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜，并有可能帶來以下風險。

　　首先，醫(yī)療服務貧富分化加劇，公立醫(yī)院更加擁擠，影響社會穩(wěn)定。社會辦醫(yī)有兩種辦法，一種是挖公立醫(yī)院的存量，一種是社會資本自己培養(yǎng)人才、技術、品牌。盡人皆知，社會資本更加青睞第一種方式，因為這種方式可以利用公立醫(yī)院多年積累的現成優(yōu)質資源。而該省《試點意見》正是給了社會資本“挖公立醫(yī)院資源”提供了優(yōu)越條件。請看：《試點意見》規(guī)定，“優(yōu)先鼓勵公立醫(yī)療機構以人才、品牌、技術和管理等無形資產出資舉辦混合所有制醫(yī)療機構”，“公立醫(yī)療機構報主管衛(wèi)生行政部門批準后，可委派人員到混合所有制醫(yī)療機構從事醫(yī)療服務及管理工作”，“在混合所有制醫(yī)療機構實現健康發(fā)展的基礎上，國有出資人可逐步降低股權比例直至完全退出，以促進社會辦醫(yī)?！边@三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線圖就十分清晰了：公立醫(yī)院先把品牌、技術、人才、區(qū)位等優(yōu)質資源轉移到混合所有制醫(yī)院，然后再把國有出資人一腳踢出去。

　　就這樣，“先吃公立醫(yī)院的飯，再砸公立醫(yī)院的鍋”。通過這一“曲線救國”的過程，就完全實現了公立醫(yī)院優(yōu)質資源的私有化。這樣做有什么后果呢？一方面，這對增加醫(yī)療資源并沒起作用，因為社會資本挖的是存量，資源總量并未增加。另一方面，醫(yī)療資源的結構卻發(fā)生了重大變化，公立醫(yī)院的一部分優(yōu)質資源進入私立醫(yī)院，而剩余的劣質資源留在公立醫(yī)院。而根據我們的調研，同樣規(guī)模的私立醫(yī)院，服務量只有公立醫(yī)院的十分之一左右。這就造成了，一部分私立的貴族醫(yī)院以很高的價格，為極少數富裕人群提供優(yōu)質服務。而公立醫(yī)院優(yōu)質資源被挖走之后，用來提供基本醫(yī)療服務的資源將更加緊張。對此，哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授專門警告中國：“醫(yī)療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務質量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務的政策宗旨相違背”。

　　其次，醫(yī)療資源進一步向高端集中的風險。這次醫(yī)改以來，隨著投入增加，大型醫(yī)院擴張的動力很強，這導致醫(yī)療資源過度集中于大型醫(yī)院、“倒金字塔”的狀況更加嚴重。當前醫(yī)療資源并不短缺，短缺的是基層、基礎、基本和適宜技術等盈利空間小的領域。而《試點意見》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉移到大醫(yī)院、高端、?？疲瑢⑦M一步惡化醫(yī)療資資源分布不合理的狀況。

　　第三，醫(yī)療費用迅速上升、醫(yī)?；鹛澘盏娘L險。由于醫(yī)療費用增長過快，我國不少省份已經陸續(xù)出現醫(yī)保基金虧空的問題。《試點意見》從社會資本的利益出發(fā)，在醫(yī)保方面給予了十分寬松的政策，一方面聲稱社會辦醫(yī)的目標是滿足“多層次、多樣化的醫(yī)療服務需求”，另一方面又要把混合所有制醫(yī)療機構納入醫(yī)保，這就相當于把高端服務納入基本醫(yī)保，既違背醫(yī)保的初衷，相當于“劫貧濟富”，同時又導致醫(yī)療費用迅速上升，造成醫(yī)?；鹛澘?。我國經濟發(fā)展已經進入“新常態(tài)”，財政收入增速放緩，這一增一減，必然導致財務風險和危機。到頭來，還得政府來負責。

　　第四，醫(yī)療費用上漲阻礙經濟轉型的風險?？可鐣Y本投資醫(yī)療來拉動經濟，是不現實的。因為羊毛出在羊身上，醫(yī)療費用的上升，只會進一步導致群眾負擔加重、遏制內需，導致企業(yè)勞動力成本上升、遏制投資?？可鐣Y本投資來保增長，是因小失大。美國金融危機中，1/3的中小企業(yè)破產，就是因為醫(yī)療負擔承受不起。

　　第五，干部腐敗和國有資產流失的風險。當然，公立醫(yī)院改制并不必然造成腐敗。但是從我國的實踐來看，國企改革改制領域是腐敗的重災區(qū)。要管好混合所有制醫(yī)院，難度是很大的，我國當前并沒有足夠的監(jiān)管能力和法律框架，來對混合所有制醫(yī)院進行有效監(jiān)管——財務制度究竟按照企業(yè)還是按照事業(yè)單位？無形資產到底如何評估？如何切實保障非營利性醫(yī)院名副其實？在這些規(guī)定不完善的情況下，為干部腐敗和國有資產流失提供了廣闊的灰色地帶。

　　三、國際經驗證明，醫(yī)療公私合營(PPP)是失敗的模式

　　這個省推行混合所有制醫(yī)院，是借鑒了國際上所謂“公私合作（publicprivatepartnership，即PPP）”的做法。但是理論和實踐都證明，PPP對一些進入門檻低、產品標準化、具有競爭性的領域是適用的，但是在醫(yī)療領域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫(yī)院這種方式，在理論上和實踐是都是不成立的。

　　在理論上，混合所有制企業(yè)容易理解，因為國有股和私人股都是以利潤最大化為目標。但是，醫(yī)院和企業(yè)不一樣?；旌纤兄漆t(yī)院是營利還是非營利，是分紅還是不分紅？如果不分紅，如何讓社會資本滿意，又如何真正做到不變相分紅？如果分紅，就相當于政府用納稅人的錢辦的醫(yī)院，還要再去掙患者的利潤，世間罕有！如果國有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當于政府用納稅人的錢去掙患者的錢，錢生錢之后，這些利潤全部讓社會資本拿走。為什么政府要做這樣的冤大頭？所以，對非營利機構來說，搞“混合所有制”、股份制，就是一個怪胎，理論上和實踐上都是說不通的。

　　在實踐上，世界各國有公立醫(yī)院，有私立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院各辦各的，很少有這種一家醫(yī)院既有公、又有私的醫(yī)院。因為這種醫(yī)院的責任和權力都很難界定，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的性質、定位、功能都截然不同。實行公私合營，要達到理論上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫(yī)院和單純的公立醫(yī)院難度都要更高。

　　從國際上來看，實行形形色色的醫(yī)療領域“引入私營資本”的做法，主要是以失敗告終的。

　　典型的是我國臺灣。臺灣本來以公立醫(yī)院為主，但從1980年代開始，10多所公立醫(yī)院轉由私人資本或財團經營，政府補助急劇降低。臺灣當局采取了傾向私人資本的政策，通過租稅優(yōu)惠、醫(yī)療發(fā)展基金補助、醫(yī)療保險資源共享等手段，刺激及鼓勵私人財團資本投入公立醫(yī)院，其結果是醫(yī)療費用快速攀升，2011年已經達到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年，醫(yī)療人員嚴重異化、出走，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務削弱。出臺《試點辦法》的這個省，雖然經濟發(fā)達，但是仍趕不上臺灣的水平，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎？最近，臺灣當局做出規(guī)定，禁止社會資本舉辦營利性醫(yī)療機構，但是問題已經積重難返。

　　公私合作發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的經驗是英國首創(chuàng)，是當年撒切爾夫人醫(yī)改的重要內容。然而，撒切爾政府的醫(yī)改并沒有成功，反而由于醫(yī)院獲得了過度的自主權和營利動機，導致醫(yī)院費用上升、轉診機制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺之后立即進行糾正。

　　20世紀80~90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經濟危機的機會，對拉美國家推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內容是削減公共衛(wèi)生支出、醫(yī)療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫(yī)院的逐利行為，破壞了轉診制度，增加了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的不公正，初級衛(wèi)生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀初以來，這些國家普遍糾正了醫(yī)療衛(wèi)生私有化的做法。

　　四、貫徹習總書記講話，堅持正確醫(yī)改方向

　　《試點意見》違反醫(yī)療衛(wèi)生政策的理論和實踐，更不符合習近平總書記對醫(yī)療衛(wèi)生改革和混合所有制的指示。

　　習近平總書記多次指出，國有經濟是黨和國家發(fā)展的物質基礎和政治基礎，要切實防止國有資產流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會。關鍵看控股權掌握在誰手中。國家和集體控股，具有明顯的公有性，有利于擴大公有資本的支配范圍，增強公有制的主體作用。

　　2014年12月，習總書記在鎮(zhèn)江考察醫(yī)改時指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關系人民身體健康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”

　　總書記的鎮(zhèn)江講話，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。在這種時候，一切改革措施，都應該按照這個方向來謀劃，否則將來就不免被動了。

　?。ū疚淖髡邽閲鴦赵喊l(fā)展研究中心副研究員）