“公立醫(yī)院占醫(yī)療市場90%以上的份額”，很長一段時間以來已經(jīng)幾乎成為中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一種“常識”。但就在近期，這種政府舉辦公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，正在發(fā)生改變。

　　前不久，北大國際醫(yī)院剛剛登場亮相，混合所有制成了醫(yī)院最獨特的標(biāo)簽。進(jìn)入2014年以來，混合所有制醫(yī)院驟然興起。不少地方政府和社會資本都對建設(shè)混合所有制醫(yī)院，表現(xiàn)出了濃厚的積極性。

　　在存量改革領(lǐng)域，公立醫(yī)院、國有企業(yè)醫(yī)院改制所匯聚的人氣越來越高。醫(yī)改政策繼續(xù)鼓勵這種極具挑戰(zhàn)性的改革方式，而社會資本，尤其是實力雄厚的醫(yī)療集團(tuán)也在這一領(lǐng)域展現(xiàn)出了足夠的毅力和持續(xù)的熱情。

　　傳統(tǒng)的公立醫(yī)院則越來越看到，自身所擁有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在市場當(dāng)中所具有的價值。在政府對公立醫(yī)院規(guī)?？刂圃絹碓絿?yán)格的背景下，不少公立醫(yī)院聯(lián)手社會資本、民營醫(yī)院通過品牌、管理、技術(shù)等要素的輸出來擴(kuò)大影響范圍，進(jìn)一步挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用潛力。

　　這些探索在各自的領(lǐng)域仍然顯得零星瑣碎，但在整個醫(yī)院制度改革領(lǐng)域，特別是進(jìn)入2014年以來，卻正在逐漸匯聚成為一種強(qiáng)勁的發(fā)展新趨勢，厚積薄發(fā)。

　　新醫(yī)改啟動五年以來，全面觸及了醫(yī)療衛(wèi)生體制和國家健康產(chǎn)業(yè)的各個領(lǐng)域。傳統(tǒng)的醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。尤其是作為核心要素的醫(yī)療人才，自我價值意識的逐漸覺醒正在從內(nèi)部逐漸瓦解和改造舊有的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　醫(yī)療需求快速增長的同時，公眾對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率的要求也越來越高。新技術(shù)的出現(xiàn)為夢想照進(jìn)實現(xiàn)提供了豐富的可能性。更加重要的是，新技術(shù)也為醫(yī)療資源跨越體制的藩籬創(chuàng)造了新的途徑。

　　多重因素的疊加，正在使傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制煥發(fā)出新的氣息。尤其是國家宏觀改革背景中，政府與市場的關(guān)系也在不斷的被重新詮釋和構(gòu)建。2014年末，三份關(guān)于政府與社會資本合作(PPP)機(jī)制文件的出臺，更進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域的制度創(chuàng)新提供了空間。

　　但作為全新的方向和領(lǐng)域，機(jī)會展現(xiàn)的同時，挑戰(zhàn)與風(fēng)險亦存在。路究竟該怎么走?

　　近日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道新健康周刊舉辦的“健康智匯”醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資沙龍第三期“新經(jīng)濟(jì)新趨勢——醫(yī)院制度改革新探索”，就醫(yī)院制度創(chuàng)新的探索展開討論。

　　中國企業(yè)醫(yī)院協(xié)會主任委員金永成、北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人王宏志、中信醫(yī)療醫(yī)院投資管理中心總經(jīng)理陳一、普華永道中國醫(yī)療行業(yè)咨詢服務(wù)合伙人邢立萍，分享了各自的思考、實踐與總結(jié)。

　　誰在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)格局

　　“混合所有制”作為一個新的探索形勢進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

　　到2014年，中國醫(yī)療服務(wù)市場上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度類型正在呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢?；旌纤兄啤⒐⑨t(yī)院改制、國有企業(yè)醫(yī)院改制、公私合作機(jī)制、特許經(jīng)營等新制度探索紛紛出現(xiàn)。盡管公立醫(yī)院仍然一家獨大，但格局已在逐漸變化。

　　這種格局的變化，也是在新醫(yī)改的進(jìn)程中不斷探索和演變而來。

　　“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”是2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》當(dāng)中就已經(jīng)明確的內(nèi)容。在此后新醫(yī)改的推進(jìn)過程中，社會資本辦醫(yī)始終是改革的方向。但仔細(xì)觀察，每個階段的重點也會有所不同。

　　隨著醫(yī)療需求的快速增長和醫(yī)療資源的緊缺，國家和地方的政策一直在鼓勵社會資本進(jìn)入資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，例如康復(fù)、護(hù)理、產(chǎn)科、兒科、精神衛(wèi)生等領(lǐng)域，并出臺眾多支持和鼓勵政策。

　　但效果并不理想。由于受到人才和醫(yī)保兩項關(guān)鍵因素的制約，社會資本在舉辦和運營上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中往往并不順利。而且，這些領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多規(guī)模較小，無法與強(qiáng)大的公立醫(yī)院展開競爭，更不足以改變醫(yī)療服務(wù)市場的格局。

　　另一方面，公立醫(yī)療資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發(fā)揮出最大效能。而且政府的財政投入在數(shù)量龐大的公立醫(yī)院當(dāng)中只能維持相當(dāng)?shù)偷谋壤?與此同時，國有企業(yè)改革中，大量“斷奶”的企業(yè)醫(yī)院由于缺少資金的支持面臨著運營發(fā)展的困境。

　　在這種背景下，發(fā)揮公有與民營各自特長的合作開始越來越多的出現(xiàn)在討論和實踐中，國家政策更是對此給予了及時充分的肯定。

　　2013年10月份出臺的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置部分開篇即提出，“公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進(jìn)國有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制試點;國家確定部分地區(qū)進(jìn)行公立醫(yī)院改制試點?！?/p>

　　隨后，鳳凰醫(yī)療、華潤醫(yī)療、中信醫(yī)療、北大醫(yī)療等眾多參與公立醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院改制的醫(yī)療集團(tuán)，陸續(xù)進(jìn)入公眾的視野。特別是集中在北京地區(qū)參與企業(yè)和公立醫(yī)院改革的鳳凰醫(yī)療集團(tuán)成功在香港上市，更是給整個市場一個強(qiáng)心劑。

　　越來越多的民營資本也開始以更為積極的姿態(tài)，準(zhǔn)備參與到公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制當(dāng)中。達(dá)成與中信醫(yī)療的合作后，華夏醫(yī)療[0.00%]集團(tuán)董事局主席翁國亮，在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道專訪時就曾談到未來有參與公立醫(yī)院的計劃。

　　進(jìn)入2014年之后，“混合所有制”作為一個新的探索形勢進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院等，先后開始混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的探索。年末，亞洲最大單體醫(yī)療建筑北大國際醫(yī)院的開業(yè)，則讓整個混合所有制辦醫(yī)上了新的臺階。

　　可以看到，公有與社會資本的合作正發(fā)展成一種強(qiáng)勁的趨勢。而與以往社會辦醫(yī)不同的是，“改制”或“混合”而來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)理念、運營模式、區(qū)域影響等方面，都在對傳統(tǒng)的醫(yī)療格局形成挑戰(zhàn)。

　　不過作為新的改革領(lǐng)域，仍需要政策上的進(jìn)一步完善和支持。

　　以國有企業(yè)醫(yī)院改制為例，“國家應(yīng)該總結(jié)過去企業(yè)醫(yī)院改革改制的經(jīng)驗和問題，出臺解決問題的辦法和政策來推動進(jìn)一步改革?！苯鹩莱烧J(rèn)為，“國家醫(yī)改部門應(yīng)該明確央企國企辦醫(yī)是社會資本辦醫(yī)，而國資委應(yīng)該出臺指導(dǎo)意見，理順國企、企業(yè)醫(yī)院和社會資本之間的關(guān)系?！?/p>

　　供應(yīng)鏈的是與非

　　隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤空間將逐步被壓縮。

　　公有醫(yī)院與社會資本的合作有兩種情況，有些是共建營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如今年8月，浙江臺州市立醫(yī)院與復(fù)星醫(yī)藥[-2.57% 資金 研報]宣布合作，建設(shè)混合所有制營利性綜合性醫(yī)院。有些則共建非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)托管的北京門頭溝區(qū)醫(yī)院，保持了醫(yī)院非營利的屬性。

　　營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營模式相對較為簡明，而非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到不能分紅等因素的限制，運營模式的探索則更具挑戰(zhàn)性，也更為重要。尤其是我國未來社會辦醫(yī)的格局當(dāng)中，醫(yī)改政策所提出的方向是以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。

　　剛剛正式開業(yè)運行的北大國際醫(yī)院是社會資本參與舉辦的混合所有制非營利性綜合醫(yī)院，北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)圍繞醫(yī)院探索建立了產(chǎn)業(yè)鏈運營模式，分別是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，包括醫(yī)藥、信息化、后勤、醫(yī)院管理等;以及對個人的全生命周期管理，包括健康管理、康復(fù)中心、養(yǎng)老中心等。

　　與北大醫(yī)療類似，一直致力于公立醫(yī)院和國有企業(yè)醫(yī)院改制的華潤醫(yī)療此前曾披露的七種收益方式也接近于產(chǎn)業(yè)鏈的構(gòu)想，包括藥品采購的供應(yīng)鏈管理、IT服務(wù)、融資租賃、醫(yī)療建筑設(shè)計、咨詢管理、醫(yī)院管理培訓(xùn)以及醫(yī)院托管。

　　與前述商業(yè)模式略有不同，中信醫(yī)療在參與廣東省汕尾市三家公立醫(yī)院改制后，計劃在保持公立醫(yī)院非營利性的前提下，區(qū)域內(nèi)布局營利性的康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，以此來獲得收益。

　　“醫(yī)院是有區(qū)域影響力的，而且具有很高的客戶黏性，如何通過管理形成產(chǎn)業(yè)聯(lián)動是今后核心價值?！标愐煌瑫r指出，“收購單體醫(yī)院很難有大的發(fā)展，也不可能和公立醫(yī)院相比，但是在區(qū)域內(nèi)的多點布局則是一個非常好的選擇與機(jī)會?！?/p>

　　不過，與大多數(shù)仍在構(gòu)想中的產(chǎn)業(yè)鏈模式相比，供應(yīng)鏈的模式則要相對成熟得多。

　　以鳳凰醫(yī)療集團(tuán)為例，根據(jù)公司發(fā)布的業(yè)績公告，2013年，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)來自供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的收益超過1個億，占當(dāng)年總收益的42.4%;2014年上半年，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的收益超過6800萬，占上半年收益的47.9%。

　　供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)主要包括藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)用耗材。實際上，很多醫(yī)藥企業(yè)正是看中了藥品銷售渠道，紛紛加入到醫(yī)院的“搶購”當(dāng)中。公開報道稱，到2013年底，已有馬應(yīng)龍[-4.81% 資金 研報]、康美藥業(yè)[-1.16% 資金 研報]、三精制藥[2.91% 資金 研報]、益佰制藥[-2.93% 資金 研報]、貴州百靈[-9.36% 資金 研報]、復(fù)星醫(yī)藥、福瑞股份[-7.47% 資金 研報]、雙鷺?biāo)帢I(yè)[-5.55%資金 研報]等眾多醫(yī)藥上市公司涉足醫(yī)院投資。

　　“醫(yī)療服務(wù)定價整體偏低、非營利性醫(yī)院不能參與分紅、藥價虛高嚴(yán)重等，導(dǎo)致多數(shù)民營機(jī)構(gòu)暫時關(guān)注點不在于醫(yī)療如何掙錢，而是在供應(yīng)鏈上面，因為他們看到了供應(yīng)鏈中巨大的水分?！蓖鹾曛痉治鲋赋?。

　　但供應(yīng)鏈的收益存在一定的問題。一方面擠出藥品流通領(lǐng)域的水分一直是新醫(yī)改所努力的目標(biāo)，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革、藥品招標(biāo)采購改革等措施，目的都是在于解決藥品價格虛高的問題。這意味著，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)和各項改革措施逐步完善到位，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤空間將逐步被壓縮。

　　對于非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)也存在一定的爭議。

　　“目前參與公立醫(yī)院改革的社會資本，大都仍以得到投資回報為目標(biāo)?！蓖鹾曛局赋?，“通過供應(yīng)鏈取得收入的本質(zhì)其實是通過關(guān)聯(lián)交易獲得收益，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性以及相關(guān)免稅政策之間，存在一定的問題。”

　　PPP模式的六大類型

　　邢立萍指出，PPP項目成功的關(guān)鍵因素在四個層面。

　　包括醫(yī)療領(lǐng)域在內(nèi)的政府與社會資本的合作，已經(jīng)日益受到國家層面的重視。

　　今年10月24日舉行的國務(wù)院常務(wù)會議，明確強(qiáng)調(diào)，“要大力創(chuàng)新融資方式，積極推廣政府與社會資本合作(PPP)模式，使社會投資和政府投資相輔相成。”不到一個月之后國務(wù)院出臺的《關(guān)于創(chuàng)新重點領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵社會投資的指導(dǎo)意見》，亦再次提出建立健全政府和社會資本合作(PPP)機(jī)制。

　　“PPP機(jī)制其實1985年就在國內(nèi)以其他形勢存在了，但由于操作層面的問題，很長時間里都處于停滯的狀態(tài)?！毙狭⑵颊f，“直到2013年，開始有相關(guān)的政策不斷出臺，政府也越來越意識到PPP的重要性?！?/p>

　　國家層面加大了PPP機(jī)制的重視程度之后，部門政策很快跟進(jìn)。今年12月初，國家發(fā)展改革委、財政部相繼出臺規(guī)范性文件和操作指南，并且在政企合作、風(fēng)險共擔(dān)、合理回報、公平競爭等基本價值理念上達(dá)成一致。

　　君合律師事務(wù)所律師劉世堅在文章中分析認(rèn)為，兩部委在實施PPP模式當(dāng)中主要差異則是在工作機(jī)制方面。

　　例如，國家發(fā)改委提出了項目儲備和項目遴選的兩個工作環(huán)節(jié)，并要求各省區(qū)市發(fā)改委建立PPP項目庫，從2015年1月起逐月報送相關(guān)項目進(jìn)展情況;財政部的操作指南則提出了項目識別、準(zhǔn)備、采購、執(zhí)行和移交等五個階段，而財政部及下屬政府和社會資本合作中心將發(fā)揮樞紐作用。

　　典型的PPP運作模式是，政府舉辦社會公共事業(yè)但卻面臨資金缺口，社會資本以銀行貸款、發(fā)行債券、信托、貸款、基金等方式介入，成立項目管理公司，以項目管理公司方式投入標(biāo)的項目之中。政府和項目管理公司發(fā)生關(guān)系，這個項目管理公司再和標(biāo)的發(fā)生關(guān)系。

　　邢立萍指出，PPP項目成功的關(guān)鍵因素在四個層面：合同計劃層面，明確各自權(quán)利義務(wù)關(guān)系;機(jī)構(gòu)組織層面，明確所有利益相關(guān)者的職責(zé)和關(guān)系;管理領(lǐng)導(dǎo)層面，通過股權(quán)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化、明確管理模式，創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)職能;考核控制層面，衡量實際績效，進(jìn)行績效對標(biāo)，及時管理和糾正。

　　普華永道根據(jù)政府和社會資本的參與程度，從廣義的角度將PPP模式分為以下六大類，分別是只將部分業(yè)務(wù)外包的服務(wù)合同;外包服務(wù)范圍擴(kuò)大的管理和委托運營;租賃，如租賃-運營-移交(LOT);建設(shè)-運營-移交(BOT)類;區(qū)域特許權(quán);以及私有化。

　　每一種模式都有兩面性。以應(yīng)用較廣的BOT模式為例，較為成熟可以吸引到更多的私人資金投向基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，但問題是這種模式涉及的經(jīng)濟(jì)主體比較多而且復(fù)雜，多個經(jīng)濟(jì)主體的利益協(xié)調(diào)相當(dāng)困難。

　　在PPP模式當(dāng)中，社會資本可以取得相對平和穩(wěn)定的投資回報，但不允許形成超額利潤。對于PPP模式在醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中的應(yīng)用，“公立醫(yī)院從投資到回報至少要10年，醫(yī)療行業(yè)不是一個高回報的行業(yè)，所以比較重要的問題就是如何能使投資人得到回報?！毙狭⑵颊f。

　　金永成：

　　2002年開始，中國企業(yè)醫(yī)院逐步分離改革改制。經(jīng)過十多年的發(fā)展，現(xiàn)在又面臨方向問題。整個形勢對于我們企業(yè)醫(yī)院是很嚴(yán)峻的，大家都希望早日尋求改革的方案。

　　王宏志：

　　淘寶的供應(yīng)鏈效率值得醫(yī)藥品行業(yè)學(xué)習(xí)。淘寶的結(jié)構(gòu)在于一級渠道中資金流、現(xiàn)金流和物流三流分離。但是醫(yī)藥品多級渠道三流主導(dǎo)，物流資金流合一，所以效率低下，行業(yè)供應(yīng)鏈渠道落后，急需改造。

　　陳一：

　　醫(yī)院的規(guī)模和設(shè)備先進(jìn)性都可以復(fù)制，只要有資金和投資商。但是醫(yī)院里面的醫(yī)生團(tuán)隊厚度和完備性比較難以具備。民營在這一方面不如公立醫(yī)院，所以我們的并購方向是以公立醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院改制為主。

　　邢麗萍：

　　PPP的實質(zhì)在于將企業(yè)管理精神(市場化)引入項目的投資、建設(shè)、運營和管理環(huán)節(jié)，采用企業(yè)經(jīng)營管理中的一些有益經(jīng)驗來管理項目，再造其運作機(jī)制，促使其投資建設(shè)和運營更為高效、靈活、富有應(yīng)變力和創(chuàng)新力。