來(lái)源：健康界

　　分級(jí)診療雖然在中國(guó)推廣多年，但一直未取得實(shí)質(zhì)性突破。12月26日，在國(guó)家層面的分級(jí)診療文件未出臺(tái)之前，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主辦、健康界傳媒支持的“分級(jí)診療體系建設(shè)專題研討會(huì)”在北京召開(kāi)，這也是中國(guó)首次舉行關(guān)于分級(jí)診療方面的研討會(huì)。

　　衛(wèi)生、人社等部門(mén)人員及業(yè)內(nèi)專家、各地開(kāi)展分級(jí)診療模式的踐行者，就構(gòu)建分級(jí)診療遇到的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行了分析和討論。

　　“構(gòu)建分級(jí)診療是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，要放在比較大的環(huán)境、復(fù)雜的情景中考慮?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛表示，“各地在探索分級(jí)診療方面有很多新經(jīng)驗(yàn)，雖然還不完善，但已經(jīng)看到了希望。”

　　據(jù)悉，截止目前，全國(guó)已有十余省份針對(duì)分級(jí)診療展開(kāi)不同程度的探索。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任李滔調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各地構(gòu)建的分級(jí)診療共有四種模式，分別是由衛(wèi)生部門(mén)牽頭推動(dòng)的模式，比如湖北、浙江等；由醫(yī)保部門(mén)牽頭推動(dòng)的，比如青海、甘肅等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)組成醫(yī)療集團(tuán)，比如鎮(zhèn)江、武漢；國(guó)內(nèi)外一些項(xiàng)目在各地的運(yùn)用，比如陜西漢濱區(qū)、寧夏鹽池等。

　　有參會(huì)嘉賓表示，構(gòu)建分級(jí)診療還只是一個(gè)美麗的傳說(shuō)。從上述地方開(kāi)展的情況看，基層首診難落地、老百姓就醫(yī)習(xí)慣難改變、醫(yī)院動(dòng)力不足、醫(yī)保杠桿效果有限及各部門(mén)難以形成合力等都是實(shí)際操作中的難點(diǎn)。

　　“我們把傳說(shuō)設(shè)計(jì)好，就能夠讓它在更短的時(shí)間內(nèi)，按照既定目標(biāo)變成明天的現(xiàn)實(shí)?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長(zhǎng)焦雅輝透露，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和其他部門(mén)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，未來(lái)在構(gòu)建分級(jí)診療時(shí)一定要以病人為中心，以服務(wù)為導(dǎo)向，首先解決服務(wù)問(wèn)題，然后再落實(shí)其他配套政策。

　　繞不過(guò)去的基層首診

　　分級(jí)診療在中國(guó)并不是一個(gè)新課題。在改革開(kāi)放之前，中國(guó)就已經(jīng)實(shí)行分級(jí)診療。然而，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革措施的推進(jìn)，原有分級(jí)診療體系已經(jīng)不存在，就醫(yī)秩序逐步紊亂。

　　對(duì)于目前來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療是一個(gè)必選項(xiàng)，不可能跳躍這個(gè)階段。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)教授王虎峰指出，“中國(guó)構(gòu)建分級(jí)診療是因?yàn)檫^(guò)去做增量，都是粗放投入，而目前做不下去。我們要反思，怎么提高資源配置和使用的效率。”

　　過(guò)去中國(guó)由于對(duì)資源宏觀調(diào)控不到位，2013年三級(jí)醫(yī)院平均床位使用率達(dá)到了103%。王虎峰坦言，“在這種情況下，我們要重新往下捋，這個(gè)過(guò)程實(shí)際上是利益格局調(diào)整的過(guò)程?！?/p>

　　分級(jí)診療不是一種固定的形式，實(shí)際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī)，基層有能力提供有質(zhì)量的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。王虎峰表示，醫(yī)療體系完善的國(guó)家，都是按照該標(biāo)準(zhǔn)操作的。

　　據(jù)焦雅輝透露，中國(guó)構(gòu)建分級(jí)診療體系包含基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)等四個(gè)方面?！捌渲校鶎邮自\是很重要的起點(diǎn)，有了這個(gè)按紐，資源才能流動(dòng)起來(lái)，建立分級(jí)診療制度?！?/p>

　　不過(guò)，從各地的探索來(lái)看，基層首診一直是制約分級(jí)診療的瓶頸。如何能夠讓老百姓自覺(jué)自愿來(lái)選擇基層首診，這是中國(guó)面臨的一個(gè)非常嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

　　有參會(huì)者提出，“除了與社區(qū)簽約的老百姓選擇首診在社區(qū)之外，有多少領(lǐng)導(dǎo)干部首診在社區(qū)？如果領(lǐng)導(dǎo)干部都能做到首診在社區(qū)的話，有序就醫(yī)秩序才有可能建立。而這需要很多配套措施。”

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬坦言，分級(jí)診療不是簡(jiǎn)單的醫(yī)療資源下沉就能夠?qū)崿F(xiàn)。“三甲醫(yī)院專家到社區(qū)巡診的服務(wù)模式能否真正方便老百姓，還是問(wèn)號(hào)?！?/p>

　　在朱恒鵬看來(lái)，分級(jí)是一種典型的行政等級(jí)做法。社區(qū)叫基層，實(shí)際也就是底層。越往三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源配置、定價(jià)等越高。仍然保持行政等級(jí)模式時(shí)，優(yōu)秀醫(yī)生永遠(yuǎn)不會(huì)去基層，優(yōu)秀醫(yī)生不去基層，患者不會(huì)去基層?！叭绻鲜鏊季S不糾正，當(dāng)前分級(jí)診療面臨的瓶頸就改不了。”

　　醫(yī)保作用有限

　　制定分級(jí)定價(jià)支付政策，引導(dǎo)患者到基層，是各地開(kāi)展分級(jí)診療的重要舉措之一。比如浙江調(diào)整了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)?shù)乩_(kāi)差距；江蘇鎮(zhèn)江實(shí)行了總額預(yù)付，按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用模式；青海根據(jù)醫(yī)療服務(wù)水平確定不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診比例，包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二次入院的限制等。

　　“醫(yī)保對(duì)分級(jí)診療有重要的引導(dǎo)作用，但是可能起不到?jīng)Q定性的作用?！比松绮酷t(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)顏清輝認(rèn)為，分級(jí)診療是很多深層次矛盾的交匯，是解決看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要圍繞問(wèn)題導(dǎo)向，分清內(nèi)因和外因。在他看來(lái)，醫(yī)保對(duì)于分級(jí)診療是外因。

　　顏清輝解釋，患者去醫(yī)院看病的主要考量是醫(yī)生，好醫(yī)生才是起決定性作用。各地實(shí)踐證明，醫(yī)保支付比例拉開(kāi)差距有一定引導(dǎo)作用，但很有限。目前進(jìn)一步拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的空間有限。

　　據(jù)悉，2013年城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保報(bào)在政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)水平達(dá)到了80%和70%，大部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了80%以上，有的甚至達(dá)到了95%。顏清輝認(rèn)為，“這已經(jīng)出現(xiàn)了過(guò)度福利化的傾向，進(jìn)一步拉大空間是有限的?！?/p>

　　對(duì)此問(wèn)題，王虎峰承認(rèn)了拉開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的作用有限。他認(rèn)為，醫(yī)保要考慮如何和醫(yī)生結(jié)合起來(lái)，這樣效果就會(huì)比較明顯。

　　“實(shí)際上，醫(yī)保體系、醫(yī)保支付方式、醫(yī)保管理體制、醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制等改革任務(wù)之重，難度之大，絕不亞于公立醫(yī)院改革。”孫志剛坦言，“一旦公立醫(yī)院改到一定程度，著手醫(yī)保改革的時(shí)候，我們才會(huì)知道面臨的問(wèn)題有多難。盡管如此，我們還是要繼續(xù)前進(jìn)，醫(yī)保改革是大勢(shì)所趨?！?/p>

　　動(dòng)了大醫(yī)院奶酪

　　為打破醫(yī)療資源倒三角，除了要強(qiáng)基層外，還意味著動(dòng)大醫(yī)院奶酪。沒(méi)有建立起很好的利益分享機(jī)制，也是制約分級(jí)診療的瓶頸之一，這也是各地反映較多的問(wèn)題。

　　20世紀(jì)80年代、90年代，中國(guó)對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位非常清晰，但是在落實(shí)和執(zhí)行的過(guò)程中出現(xiàn)了很大偏差。焦雅輝指出，“現(xiàn)在很多大醫(yī)院反映，大概有60%、70%的門(mén)診病人都不是三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該看的病人。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了很多下級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院承擔(dān)的常見(jiàn)病和多發(fā)病的任務(wù)?！?/p>

　　在大醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變之前，構(gòu)建分級(jí)診療，就意味著要?jiǎng)哟筢t(yī)院奶酪，這也增加了構(gòu)建分級(jí)診療工作的難度。目前，公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制帶有逐利性。按照中國(guó)醫(yī)改布局，改革觸角還未延伸到大醫(yī)院層面。

　　2012年，中國(guó)開(kāi)始在300家縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革。經(jīng)過(guò)對(duì)改革試點(diǎn)的評(píng)估，中國(guó)于2014年進(jìn)一步擴(kuò)大了縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。從改革歷程來(lái)看，中國(guó)醫(yī)改就是從基層改起，分層次推進(jìn)。

　　“雖然我們也選了10幾個(gè)城市做試點(diǎn)，但我們很多改革舉措還沒(méi)有推到城市大醫(yī)院?！睂O志剛表示，在逐利的運(yùn)行機(jī)制下，大醫(yī)院自然希望患者越多越好。如果落實(shí)分級(jí)診療措施，大醫(yī)院門(mén)診量就得立馬下降，這與大醫(yī)院的利益相沖突。“在這種情況下，大醫(yī)院肯定有想法。”

　　從目前的開(kāi)展情況下來(lái)，上轉(zhuǎn)的患者比較多，下轉(zhuǎn)患者困難。李滔指出，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部來(lái)說(shuō)，大醫(yī)院的動(dòng)力在哪里？基層社區(qū)的內(nèi)在需求在哪里？根據(jù)目前狀況，如果大醫(yī)院和社區(qū)能夠找到共同利益機(jī)制，就能夠持續(xù)地走下去。

　　“這是因?yàn)槲覀儧](méi)有連續(xù)服務(wù)的概念。向上轉(zhuǎn)一直都是無(wú)序的亂轉(zhuǎn)?！蓖趸⒎逖a(bǔ)充道，如果沒(méi)有連續(xù)服務(wù)流程接起來(lái)，分級(jí)診療很難有序。

　　出路

　　上述問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因還是很多體制機(jī)制問(wèn)題尚未得到有效解決。李滔指出，比如，科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置機(jī)制還沒(méi)有完全形成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本上還沒(méi)有到位，醫(yī)保支付的政策還沒(méi)有有效地引導(dǎo)，還未形成針對(duì)分級(jí)診療的績(jī)效考核等。

　　李滔建議，中國(guó)從區(qū)域規(guī)劃角度出發(fā)，出臺(tái)有關(guān)政策，明確并強(qiáng)化各級(jí)各類診療機(jī)構(gòu)功能定位。在政策層面，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理程序等進(jìn)一步細(xì)化。在管理層面對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行差異化的管理，包括三級(jí)、二級(jí)、基層的績(jī)效考核等。

　　信息化大數(shù)據(jù)在推進(jìn)分級(jí)診療方面，一定大有作為。李滔建議，加強(qiáng)信息化的支撐體系。特別是在基層近期能力不能立竿見(jiàn)影提高的前提下，信息化一定會(huì)發(fā)揮很大作用

　　談及未來(lái)出路，焦雅輝總結(jié)道，一是要優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，二是合理確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，完善不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制；三是建立一個(gè)科學(xué)保障機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體的效率和醫(yī)療資源的整體的利用率。

　　“我們希望到2017年，中國(guó)初步能夠?qū)崿F(xiàn)三級(jí)醫(yī)療資源下沉，解決好大醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題。而三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起分工協(xié)作的機(jī)制，初步建立科學(xué)有序的就醫(yī)秩序，到2020年希望基本建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度?！苯寡泡x說(shuō)。