來源：健康界

　　電子病歷（EHR或EMR），是電子化的個人健康紀(jì)錄（病歷、心電圖、醫(yī)療影像等），包含患者現(xiàn)在與過去的醫(yī)療信息，可以經(jīng)由電腦或網(wǎng)絡(luò)存取。除此之外，電子病歷還包括醫(yī)學(xué)相關(guān)的參照資料、醫(yī)療處置、藥物使用、人口統(tǒng)計資料、其他非醫(yī)療的管理資料等等。然而，一個理想的通用電子病歷系統(tǒng)，現(xiàn)今還沒有一個軟件商或醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠建置出來。

　　通常EHR(electronic health record)，EPR(electronic patient record)和EMR(electronic medical record)可以互換使用，盡管它們之間有著一定的差異。例如，EMR被定義為醫(yī)院和門診內(nèi)部環(huán)境中的病人病歷，并可以作為EHR的一個數(shù)據(jù)源。需要注意的是，EHR雖然在某個機(jī)構(gòu)內(nèi)（如醫(yī)院、綜合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、診所或醫(yī)生辦公室）安裝使用并維護(hù)，但它可以和其他機(jī)構(gòu)的EHR進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，以便讓患者、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員、雇主、付費(fèi)人或保險公司訪問病人的醫(yī)療記錄。

　　當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)化的病歷結(jié)構(gòu)的鼻祖是美國醫(yī)生勞倫斯·韋德（Lawrence weed）博士，他于1967年與醫(yī)生和專家合作，開發(fā)一個自動電子醫(yī)療系統(tǒng)。該項目的目標(biāo)是實現(xiàn)一個系統(tǒng)，能促成病人就診及時和有序，并為流行病學(xué)研究、醫(yī)學(xué)檢測以及業(yè)務(wù)審計等數(shù)據(jù)收集提供方便。這就是所謂的“面向病癥的病歷”（problem-oriented medical record，簡稱“PMD”），隨后它成為當(dāng)今世界絕大多數(shù)病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式。這一概念即當(dāng)今的EHR的起源。

　　此前，病歷只不過是記錄患者情況的“流水賬”?！懊嫦虿“Y的病歷”要求所有的診療行為都要圍繞“病癥”展開，并隨之出現(xiàn)了格式化的SOAP Note（SOAP記錄），即對每一個“病癥”，醫(yī)生都要記錄下主訴數(shù)據(jù)（subjective data）、客觀檢查數(shù)據(jù)（objective data）、對主客觀數(shù)據(jù)的綜合判斷評估（assessment）和治療方案（plan）。

　　同時，在20世紀(jì)60年代，Mayo診所也開始開發(fā)電子醫(yī)療系統(tǒng)。

　　1970年，佛蒙特州立醫(yī)院醫(yī)藥中心的醫(yī)療部門首次使用PMD。當(dāng)時數(shù)據(jù)認(rèn)證過程中也首次添加了觸摸屏技術(shù)。

　　在20世紀(jì)70年代和80年代，一些電子病歷系統(tǒng)陸續(xù)由各種學(xué)術(shù)及研究機(jī)構(gòu)開發(fā)出來，并進(jìn)一步獲得完善。Technicon系統(tǒng)是住院系統(tǒng)；哈佛的COSTAR系統(tǒng)用于門診記錄；HELP系統(tǒng)以及杜克大學(xué)的“TheMedicalRecord”是早期的住院護(hù)理系統(tǒng)的例子；印第安納州的Regenstrief病歷系統(tǒng)是最早的住院和門診相結(jié)合的系統(tǒng)。

　　1991年，美國國家科學(xué)院NAS（National Academy of Sciences）所屬的醫(yī)學(xué)研究所即IOM（Institute of Medicine）出版了著名的“基于計算機(jī)的病歷—醫(yī)療的基礎(chǔ)技術(shù)”（The Computer-Based Patient Record：An Essential Technology for Health Care）一書。該書提出了需要EHR來改變醫(yī)療系統(tǒng)，以便改善醫(yī)療質(zhì)量以及提高安全性的想法。1997年該書經(jīng)過修訂后再次出版。

　　1996年，克林頓簽署了醫(yī)療保險改革法案——健康保險攜帶和責(zé)任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA），這是美國醫(yī)改歷史上里程碑式的立法。該法案對多種醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)都具有規(guī)范作用，包括行政簡化規(guī)定（要求HHS在電子醫(yī)療交易、代碼集、唯一醫(yī)療標(biāo)識符以及安全方面采取國家標(biāo)準(zhǔn)），明確了受管轄對象（Covered Entity）、受保護(hù)的醫(yī)療信息（Protected Health Information，PHI）、醫(yī)療信息安全、醫(yī)療隱私、數(shù)據(jù)泄露告知、法律強(qiáng)制執(zhí)行及違法處罰等。

　　此外，2009年發(fā)布的HIPAA綜合規(guī)則（HIPAA OmnibusRule）對HIPAA法案修改了HIPAA隱私、安全、數(shù)據(jù)泄露告知和執(zhí)行規(guī)則等。此次修改實現(xiàn)了HITECH法案的大部分隱私規(guī)定和安全規(guī)定，以及反基因歧視法案的有關(guān)規(guī)定。它進(jìn)一步擴(kuò)大了受管轄對象，增加了受管轄對象的商業(yè)伙伴（Business Associated）及轉(zhuǎn)包商（Subcontractors）的責(zé)任和義務(wù)。

　　2000年以前，盡管醫(yī)療法規(guī)及電子病歷取得了很大發(fā)展，但是電子病歷普及程度還比較低。根據(jù)1999年Institute of Medicine(IOM)的報告，手寫的診療報告與醫(yī)囑文件、未經(jīng)統(tǒng)一的醫(yī)療詞匯，以及潦草的字跡，會導(dǎo)致診療作業(yè)的錯誤。該報告還提出，應(yīng)該快速引入電子病歷紀(jì)錄、電子醫(yī)囑、以及電腦化與網(wǎng)絡(luò)化的信息系統(tǒng)，能夠協(xié)助診療決策，以降低診療錯誤的機(jī)率。

　　2004年1月，布什總統(tǒng)在他的國情咨文中發(fā)起了一項倡議：在未來10年，要讓大多數(shù)美國人用上電子病歷。他說，“通過計算機(jī)化的醫(yī)療記錄，我們可以避免危險的醫(yī)療錯誤、降低成本、并改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。”

　　2004年，美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(HHS)部長湯米·湯普森任命大衛(wèi)(David Brailer)為國家醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)調(diào)員，“引導(dǎo)開發(fā)并在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)可互操作的HIT基礎(chǔ)”，以實現(xiàn)在10年內(nèi)為所有美國人建立電子病歷的目標(biāo)。

　　2006年，CMS明確了自己的角色，即“支持電子病歷的發(fā)展?！蓖?，HIMSS發(fā)布了《Electronic Medical Records vs Electronic Health Records：Yes，There Is a Difference》白皮書，提出Electronic Medical Record Adoption Model（EMRAM，電子病歷應(yīng)用模型），并以此為依據(jù)，評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)水平。

　　2007年，HL7發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能模型（EHR System Functional Model，EHR-SFM）》。這一標(biāo)準(zhǔn)的建立歷時數(shù)年，終于在2007年2月21日獲得美國國家標(biāo)準(zhǔn)局的批準(zhǔn)成為國家標(biāo)準(zhǔn)。在此之前，電子病歷系統(tǒng)的定義已經(jīng)有了很多種，分別來自美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）和歐盟標(biāo)準(zhǔn)組織（CEN）等。

　　2009年1月。奧巴馬總統(tǒng)在喬治梅森大學(xué)的一次演講中表示，“EHRs會減少浪費(fèi)，消除官僚主義，并減少重復(fù)而昂貴的醫(yī)療檢驗……它會節(jié)省數(shù)億美元并創(chuàng)造成千上萬的就業(yè)機(jī)會——它將通過減少我們的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的可預(yù)防的致命醫(yī)療錯誤來挽救生命。”

　　2009年2月17日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了《美國復(fù)蘇和再投資法案》（ARRA）。該“刺激計劃”包含了HITECH法案(《衛(wèi)生信息技術(shù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和臨床健康法案》)。該計劃將投入200多億美元在全美推廣使用醫(yī)療信息技術(shù)。從2012財政開始，CMS將根據(jù)30天內(nèi)心臟病、心力衰竭、肺炎病人的再住院率將醫(yī)院分級。那些與上年相比，再住院率在全國排名后四分之一的醫(yī)院將受到Medicare罰款，2013年為1%，到2014年為2%，2015年上升到3%。

　　2010年3月，奧巴馬總統(tǒng)簽署了"患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案"（簡稱PPACA或ACA）。此舉加強(qiáng)了HITECH法案。隨后，國家醫(yī)療信息技術(shù)協(xié)調(diào)員辦公室（ONC）和CMS依法創(chuàng)建了聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)及聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)EHR獎勵計劃，即有意義的使用經(jīng)認(rèn)證的電子健康檔案（Meaningful Use of Certified EHRs，簡稱MU）獎勵計劃，實施使用有獎，而對不實施EHR的醫(yī)生或醫(yī)院進(jìn)行處罰。

　　2011年10月，ACOs(責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu))最終法發(fā)布。該法規(guī)加強(qiáng)了對健壯的電子病歷（robust EHRs）的需求，為農(nóng)村醫(yī)生和醫(yī)院提供了更多的財政獎勵；強(qiáng)調(diào)數(shù)字化收集33項績效指標(biāo)的數(shù)據(jù)；強(qiáng)化了EHR作為醫(yī)療質(zhì)量度量工具的地位；以及要求隨機(jī)審計。電子病歷將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生加入ACOs的基本條件，因為“如未能準(zhǔn)確、完整、及時報告臨床質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，將會使該ACO面臨終止或者受到其它處罰?！?/p>

　　2012年6月。最高法院以5比4的投票支持“平價醫(yī)療法”(ACA)。ACA中的許多條款確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員能迅速過渡到電子病歷：（1）醫(yī)院會更加愿意與那些志趣相同的、業(yè)已證明通過數(shù)據(jù)驅(qū)動已成功改善醫(yī)療效果（例如預(yù)防再住院率）的伙伴合作“結(jié)盟”；（2）企業(yè)合規(guī)計劃要求療養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)實施醫(yī)護(hù)服務(wù)持續(xù)改進(jìn)，并用數(shù)據(jù)加以證明；（3）要參加ACO并想從中獲益就必須擁有和使用電子病歷?？傊袌隽α勘纫酝魏螘r候都強(qiáng)大，推動了急癥后診療服務(wù)向EMR的快速過渡。