醫(yī)改一直是全民熱議的話題。其實，醫(yī)改問題是一個世界性的難題，不僅僅是在中國，其他國家也是一樣的。我們的問題，是發(fā)展中國家的問題，要比發(fā)達國家更為復雜，因此更要深入研究、正確認識。

　　醫(yī)改關鍵是改變以藥補醫(yī)

　　有調查表明，目前居民對就醫(yī)的體驗基本是滿意的，但對就醫(yī)總費用、藥品費用和檢查費用不太滿意。因此，有人認為醫(yī)改的關鍵，是“醫(yī)”“藥”分家。

　　我覺得對這個話要分析。很多物價都在漲，人工費用也在漲，傳導到藥品生產的時候，藥品出廠價格是否也要漲呢？事實上，包括醫(yī)療儀器設備、試劑都要漲。再比如說，我們應用新技術、新藥品、新設備以后，診療手段明顯改善了，費用也肯定要上漲。再比如，老年人口在增加，高血壓、糖尿病等慢性病的患者也明顯增多，這些病要長期吃藥，費用很高。因此，對這些因素要有一個客觀評價。

　　有一些因素是需要改善的，比如說，現(xiàn)在醫(yī)療機構的費用相當一部分是靠賣藥來補償，靠檢查來補償，這里就有一個合理用藥和合理檢查的問題。不合理的因素要盡快調整，這是一個很現(xiàn)實的問題。

　　“醫(yī)”“藥”分家的提法，我個人覺得并不很確切。藥是醫(yī)生手里的一個武器。病人看了半天病，醫(yī)生要開處方用藥，雙方都希望把病治好?！搬t(yī)”和“藥”是不可能完全分家的。問題是，由于患者和醫(yī)生之間在醫(yī)療服務技術領域里面，他們的信息是完全不對稱的，醫(yī)生這張?zhí)幏接檬裁此帲_大處方你也要藥，開合理的處方你也是要藥。這支筆，體現(xiàn)的就是醫(yī)療消費的狀態(tài)。而目前的情況是，藥品的收入可以作為醫(yī)院補償?shù)暮苤匾囊徊糠?，這是一項經濟政策。

　　以藥補醫(yī)，我們從60多年前就開始實施了。它在計劃經濟體制下沒有多少麻煩，在市場經濟體制下，這個政策產生了不好的利益誘導，必須改變。所以，解決看病貴的問題不是“醫(yī)”“藥”分家的問題，而是經濟政策的調整問題。醫(yī)改，很重要的，就是要改變目前以藥補醫(yī)的政策。

　　將來調整以藥補醫(yī)的政策后，藥品用得多和少、貴和賤，醫(yī)院的收入和醫(yī)生的收入沒有任何掛鉤，醫(yī)生就沒有其他的想法去開貴藥了。也可以更好地激勵他們提高醫(yī)療水平、醫(yī)療質量。

　　醫(yī)院的錢從哪里來

　　為什么要實行以藥補醫(yī)的政策？說白了，就是醫(yī)院有苦衷，沒有足夠的資金?，F(xiàn)在要進一步研究的是，醫(yī)院的經費怎樣解決為好。

　　公立醫(yī)院，尤其是政府舉辦的公立醫(yī)院，應該有它的籌資政策和明確的渠道，來改變當前的以藥補醫(yī)問題。隨著經濟和社會的發(fā)展，老百姓生活水平提升以后，對健康服務的概念非常強烈，有點不舒服，就希望得到很好的照顧。這種需求和我們現(xiàn)在能夠提供的供給之間，是一個非常尖銳的矛盾。就是我們的供給不能滿足廣大人民群眾的需求。這里面核心的問題就是在經濟發(fā)展的同時，政府要加強社會事業(yè)的建設，發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。發(fā)展才是硬道理，才能滿足人民群眾的需求。同時，在發(fā)展中還需要進行改革，來適應社會主義市場經濟體制下的規(guī)則。發(fā)展和改革，兩者要兼顧。

　　公立醫(yī)院要體現(xiàn)它的公益性，政府辦的醫(yī)院更要體現(xiàn)公益性，就要增加政府的投入；與此同時，要發(fā)展醫(yī)療保險，保險要給予支撐。保險業(yè)可以在醫(yī)療機構的正常服務過程當中進行嚴格審核，支付保險金來減輕患者的負擔。實際上，這也是醫(yī)院收入的很大一部分。

　　利用社會資本辦醫(yī)院，也可以解決一部分醫(yī)院的錢從哪里來的問題。這幾年，我們注意到很多民營醫(yī)院在發(fā)展起來，是好事。我覺得民營醫(yī)院的發(fā)展，可以更多地來適應群眾醫(yī)療服務多樣化的需求。現(xiàn)在有相當多的體檢機構都是民營的，可以給老百姓更多的選擇空間，滿足多元化的服務需求，這是個積極的因素。與此同時，社會資本辦的民營醫(yī)院，它的管理和服務理念，都對公立醫(yī)院提供了很多值得借鑒的，或者提供了很多需要我們在公立醫(yī)療機構管理當中改進的方面。當然，民營醫(yī)療也有它自己的困難，比如人才缺乏等問題也要在深化改革中解決。

　　社區(qū)醫(yī)院怎么發(fā)揮作用

　　醫(yī)改問題，還可以通過調整醫(yī)療資源結構來解決?？床≠F，大家反映很多，實際上現(xiàn)在看病難，并不難在一般的社區(qū)服務當中、鄉(xiāng)衛(wèi)生院當中，難就難在大醫(yī)院。也就是說，大醫(yī)院看病難，基層醫(yī)療機構服務量還有相當?shù)陌l(fā)展空間。本來有很多小毛病可以在社區(qū)衛(wèi)生機構解決，為什么大家都跑到大醫(yī)院去呢？說明我們在醫(yī)療服務體系的結構上可以進一步完善。

　　北京、上海很多電視臺也在說，社區(qū)衛(wèi)生服務方便了很多群眾的常見病、多發(fā)病的診斷治療，尤其是一些慢性病的系統(tǒng)管理，都有很好的效果。重要的是什么呢？把社區(qū)衛(wèi)生服務和我們的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院形成一個很有系統(tǒng)的功能定位和整個醫(yī)療服務當中的協(xié)同配合。也就是我們常說的，大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，雙向轉診，合理分流。

　　現(xiàn)在的問題是，醫(yī)療機構和醫(yī)療機構之間，各自做各自的。其結果，這些小的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和二級醫(yī)院，哪能打得過你、比得過你三級醫(yī)院呢。也就是說，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的功能明確，實際上布局已經很清楚了，關鍵是如何形成有機的協(xié)同工作體系，這就是我們現(xiàn)在在改革當中需要解決的問題。

　　已經做了很多嘗試，包括大醫(yī)院去協(xié)同工作的，給技術支撐的，也有把社區(qū)劃給大醫(yī)院，這些都有，各種探索的形態(tài)都有，實際上目標就一個，就是能形成一個有效的工作體系，來緩解目前就診當中這些抱怨。我覺得有很多地方已經創(chuàng)造了很多很好的經驗。我們在政協(xié)組織的調研當中也看到了，像武漢有些地方在這方面，大家都很滿意，大醫(yī)院也滿意，社區(qū)醫(yī)療也很滿意，當?shù)乩习傩找埠軡M意，實際上有一些成功的經驗，問題是如何形成穩(wěn)定的利潤和共同相關的機制。

　　領導同志反復在講，推進改革要有壯士斷腕的決心，我認為它確實面臨很多，既有傳統(tǒng)觀念的障礙，也有利益格局的障礙，建立一個新的東西是很不容易的。

　　現(xiàn)在，社區(qū)醫(yī)院是社區(qū)的，是街道在管；一般醫(yī)院是醫(yī)院的，衛(wèi)生局在管，大的醫(yī)院可能連區(qū)衛(wèi)生局都管不了，是市里的或者其他單位在管。由于行政隸屬關系不一樣，經濟的投入渠道也不一樣，各自都是一個獨立的經濟實體。如果不建立有效的協(xié)作機制，社區(qū)醫(yī)院就很難發(fā)揮作用。如果形成了一個有效率的協(xié)作體系，發(fā)揮好社區(qū)醫(yī)院的作用，就能緩解目前看病難的問題。

　　與此同時，還有一個實際問題，就是要加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加強住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓，使我們從業(yè)的這些醫(yī)生，能夠使他們的總體服務能力和水平都提上一個臺階。

　　“紅包”問題怎么解決

　　社會上熱議的紅包問題，也要分析。有一些因素造成紅包現(xiàn)象長期存在，比如說優(yōu)質資源短缺，我就要想辦法托人走門子，找到一個好醫(yī)生。從患者來講，總是希望這樣。給一點紅包干嗎呢？買一個踏實，買一個放心。有些人并不想給，但是你給，他也給，別人也給，我不給，總不大放心吧，那我也給吧，買一個踏實。所以，情況并不完全一樣。這里，反映出一個什么問題呢？反映出來老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生服務有剛性需求，同時信息又不對稱，心里不那么特別踏實。

　　我覺得，要解決這個問題，有幾方面的事情是要做的。很重要的就是要下決心調整醫(yī)療服務價格，改變以藥補醫(yī)，提升醫(yī)療服務價格，提升醫(yī)療服務價格實際上是體現(xiàn)醫(yī)生的勞務價值。反過來講，你做了這個有水平的事情，你也得到相應的收益。

　　這里，有一個醫(yī)療界很關心的問題：怎么關心我們的醫(yī)生、護士？醫(yī)務人員的服務和得到的是不是成正比的？你想，我理一個發(fā)是多少錢，我掛一個門診是多少錢。護理人員為什么隊伍短缺，就是護理費太低。你現(xiàn)在請個阿姨、保姆、家政，多少錢？長期以來，我們對物化的價格算得很清楚，而技術勞務、人力資源成本這方面的價值考慮得太少。

　　怎么能夠讓醫(yī)務人員真正按本事吃飯，體現(xiàn)他的勞務價值，我覺得這個很重要，應該提上日程了。如果這個問題解決了，醫(yī)生還會收紅包嗎？他會考慮性價比，醫(yī)生會考慮我不能收了這點小錢來斷送我的職業(yè)生涯吧。

　　我在醫(yī)院工作過，也在行政部門工作過，現(xiàn)在醫(yī)學會做副會長的工作，我很深刻地感覺到，我們絕大多數(shù)的醫(yī)務人員是非常優(yōu)秀的。說得直白一點，他們良心是真的很純的。對這樣一些問題，對紅包的問題，實際上醫(yī)務人員也不是說心安理得都在拿。

　　在提升技術勞務價格，體現(xiàn)知識勞務價值，給醫(yī)務人員合理的社會地位和經濟收益的同時，要加強醫(yī)療服務行業(yè)的自律和懲戒。為什么呢？命值多少錢、健康值多少錢，它不是完全能夠估量的。醫(yī)療服務行業(yè)要盡可能地優(yōu)化自己的隊伍，減少金錢的誘惑。

　　還要盡快建立醫(yī)療的責任風險保險制度。既然醫(yī)療服務有它的局限性，有它的風險性，是不是也應該建立醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險呢？一旦發(fā)生意外的情況，發(fā)生麻煩的時候，患者能夠得到相應的補償。

　　前面我們談了這么多的現(xiàn)象，實際上都是我們目前面臨的困難。有許多是歷史遺留下來的問題，有許多是改革當中發(fā)生的問題，有些是發(fā)展當中提出的新問題，而且許多問題是交織在一起的。沒有別的路可走，只有改革，只有發(fā)展。十八屆三中全會指出，推進改革需要系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。實事求是地把握這些問題，一步一個腳印，扎扎實實往前走，問題一定能夠解決。