“不用再來(lái)回跑，辦報(bào)銷手續(xù)，異地結(jié)算方便多了?！?日下午，從醫(yī)院結(jié)完賬出院的曹國(guó)棟切身體會(huì)到了醫(yī)保異地結(jié)算帶來(lái)的便利。而另一方面，由于要墊付大量費(fèi)用，不少醫(yī)院感到壓力“山大”。

　　自2012年以來(lái)，山東17市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)算，患者到省內(nèi)異地看病，出院時(shí)可以直接辦理相關(guān)手續(xù)，只需要支付醫(yī)保外個(gè)人承擔(dān)的部分，不必再回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)報(bào)銷。這一政策讓大量患者從中受益。然而，隨著該制度的運(yùn)行，醫(yī)院墊付資金的問(wèn)題卻日益突出，不少醫(yī)院少則墊付幾千萬(wàn)元，讓醫(yī)院頭疼不已。

　　齊魯晚報(bào)記者 陳曉麗

　　患者>> 不能異地結(jié)算，一個(gè)來(lái)回就得多花200塊路費(fèi)

　　“醫(yī)保這個(gè)東西誰(shuí)都不想用到，不過(guò)真需要用的時(shí)候確實(shí)能帶來(lái)很多實(shí)惠?！?日下午，在山東省千佛山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房，57歲的曹國(guó)棟正陪伴在老婆張愛(ài)蘭的病床前，趁著老婆睡著了，曹國(guó)棟到病房外的走廊上透透氣，跟記者聊了起來(lái)。

　　曹國(guó)棟夫婦來(lái)自曲阜，兩年前，一向身體很好的張愛(ài)蘭開(kāi)始咳嗽起來(lái)，“剛開(kāi)始以為是受涼感冒了，就去村里衛(wèi)生所買(mǎi)了點(diǎn)止咳藥吃了，誰(shuí)知道怎么都不見(jiàn)好。”曹國(guó)棟回憶道，“后來(lái)有一陣咳嗽到喘不動(dòng)氣，有兩次還咳出了血，我們才趕緊到縣醫(yī)院看病?！睕](méi)想到，檢查結(jié)果竟然是肺癌。

　　由于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院醫(yī)療條件有限，為了給老婆更好的治療，曹國(guó)棟夫婦就請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)了轉(zhuǎn)院證明，在醫(yī)保辦公室備案后，馬上趕到了濟(jì)南，一直在山東省千佛山醫(yī)院治療?！耙?yàn)榉暖熀突煻际怯兄芷诘?，再加上?fù)查什么的，今年就出入院超過(guò)10次了。”曹國(guó)棟告訴記者，“每次住院治療費(fèi)基本都要1萬(wàn)多?！?

　　“我們都是居民醫(yī)療保險(xiǎn)，每年交100來(lái)塊錢(qián)，報(bào)銷比例大概在45%左右?！辈車?guó)棟算了算，“11月份出院的時(shí)候，當(dāng)時(shí)一共花了一萬(wàn)出頭，報(bào)銷了4000多元，這樣出院的時(shí)候我們總共就交了6000來(lái)塊錢(qián)，不用再回曲阜跑手續(xù)報(bào)銷了，確實(shí)省了不少事兒?！?

　　而與曹國(guó)棟相比，來(lái)自菏澤市單縣的趙國(guó)慶就沒(méi)那么幸運(yùn)了。由于3歲的兒子患有白血病，從2012年初開(kāi)始，趙國(guó)慶就和老婆租住在濟(jì)南一間毛坯房里，定期到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院給兒子做化療。

　　同樣是由當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院轉(zhuǎn)診到省城三甲醫(yī)院，但是當(dāng)?shù)夭](méi)有與齊魯醫(yī)院簽訂醫(yī)保異地結(jié)算協(xié)議，趙國(guó)慶每隔一段時(shí)間就要跑回菏澤老家報(bào)銷一次，“每次來(lái)回路費(fèi)就要差不多200塊錢(qián)，要是不回去的話，接下來(lái)的治療就沒(méi)錢(qián)了?！壁w國(guó)慶表示，“每次報(bào)銷回來(lái)的錢(qián)，再加上我打工掙的一點(diǎn)，才能勉強(qiáng)湊夠下一化療周期的費(fèi)用?！?

　　本來(lái)就是農(nóng)村普通家庭，兒子的這場(chǎng)病不僅耗空了趙國(guó)慶的家底，還欠了親戚朋友近20萬(wàn)元的外債。因?yàn)槊看螆?bào)銷都需要差不多三個(gè)月的時(shí)間，趙國(guó)慶感覺(jué)經(jīng)濟(jì)壓力更大了，“如果我們也能早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算就好了，省下時(shí)間和路費(fèi)不說(shuō)，不墊付還能讓手頭的治療費(fèi)稍微寬松一點(diǎn)?！?

　　省城某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員李靜表示，原來(lái)異地安置人群報(bào)銷特別麻煩，現(xiàn)在是醫(yī)保異地結(jié)算的最大收益方之一?！耙?yàn)閼艨谠谕獾鼐驮诋?dāng)?shù)貐⒈?，但是又長(zhǎng)期定居濟(jì)南，原來(lái)住院治病時(shí)就需要墊付不少錢(qián)，有人只能攢著單據(jù)每年回去報(bào)銷一次。實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算后出院就結(jié)算，簡(jiǎn)單多了?！?

　　醫(yī)院>>“欠幾百萬(wàn)的市就太常見(jiàn)了”

　　“上周三，我們剛剛接到了東部某市發(fā)過(guò)來(lái)的一則通知，要求我們必須在12月7日以前把醫(yī)保結(jié)算報(bào)表寄送到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保辦公室，否則今年的醫(yī)保資金撥付只能等到2016年6月以后再辦理。”在省城歷下區(qū)某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室，李靜提起這事兒，仍然有些氣憤，“他們拖欠醫(yī)院醫(yī)保資金不及時(shí)撥付，難道是我們的錯(cuò)了？”

　　自2012年開(kāi)始，全省17市之間實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)算，現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)運(yùn)行，眾多患者從中受益。然而與此同時(shí)，隨著轉(zhuǎn)診病人的日益增加，由于患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)與醫(yī)院之間結(jié)算存在時(shí)間差，導(dǎo)致不少醫(yī)院需要墊付大量資金，產(chǎn)生了很大的資金周轉(zhuǎn)壓力。

　　據(jù)李靜介紹，截至目前，該院今年已經(jīng)為異地醫(yī)保結(jié)算墊付了4000多萬(wàn)元，“這對(duì)我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)是什么概念呢？舉個(gè)例子，我們整個(gè)醫(yī)院所有職工的基本工資和獎(jiǎng)金加一起每個(gè)月也就2000萬(wàn)左右，墊付的錢(qián)相當(dāng)于我們所有職工兩個(gè)月的工資和獎(jiǎng)金?！?

　　除了異地結(jié)算資金，省城各大醫(yī)院同時(shí)還要墊付部分省直醫(yī)保資金以及濟(jì)南當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金，這同時(shí)加劇了資金壓力。

　　據(jù)了解，大量墊付資金產(chǎn)生的原因主要在于各市撥付資金的頻率不同，有的是收到報(bào)表后次月?lián)芨?，有的則每季度或半年才撥付一次。 “次月?lián)芨秾?duì)我們來(lái)說(shuō)是最好的，目前泰安、濰坊、威海、青島等地基本能實(shí)現(xiàn)，這樣我們資金流一般不會(huì)有大問(wèn)題?！薄扒穾装偃f(wàn)的市就太常見(jiàn)了?！被笔a區(qū)一家三甲醫(yī)院的工作人員說(shuō)。

　　李靜認(rèn)為，解決途徑主要還是依靠各地醫(yī)保辦加快內(nèi)部資金償付流程，“其實(shí)流程很簡(jiǎn)單，我們寄送報(bào)表，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦接收后初核，資金部門(mén)復(fù)核后，就可以撥付資金?！?

　　除了撥付時(shí)間不同，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的審核也是一些醫(yī)院頭疼的問(wèn)題。“有些我們已經(jīng)與患者之間報(bào)銷結(jié)算完了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦審核卻不予通過(guò)，說(shuō)不符合政策不能報(bào)銷，這種只能我們自己墊付了?！笔〕悄翅t(yī)院工作人員告訴記者，“不過(guò)現(xiàn)在我們審核流程也更加嚴(yán)格了，這種情況相對(duì)少了很多?！?

　　癥結(jié)>> 過(guò)度醫(yī)療占用醫(yī)保資金，醫(yī)保基金有“穿底”風(fēng)險(xiǎn)

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，在不少地區(qū)醫(yī)保資金撥付時(shí)間延遲過(guò)長(zhǎng)的背后，其實(shí)存在醫(yī)保資金的不足問(wèn)題?！搬t(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為占用了大量醫(yī)保資金，目前醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，醫(yī)?；I資增速卻在放緩，醫(yī)保基金面臨‘穿底’風(fēng)險(xiǎn)，尤其是一些地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的收不抵支?！鄙綎|省西部某縣醫(yī)保辦工作人員說(shuō)。

　　專家認(rèn)為，這種情況一方面受到醫(yī)院利益驅(qū)動(dòng)的影響，“過(guò)去是以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)后，現(xiàn)在只能變成以檢查養(yǎng)醫(yī)了”。由于醫(yī)改不徹底，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)以后的醫(yī)院耗材、檢查等費(fèi)用急劇上升。與此同時(shí)，政府財(cái)政投入?yún)s不到位，醫(yī)院只能加大開(kāi)處方、開(kāi)住院的力度，而這種壓力直接傳遞到了醫(yī)?；?。

　　另一方面，醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)也需要改進(jìn)和完善?！艾F(xiàn)有的制度鼓勵(lì)患者大量占用醫(yī)療資源，例如有的檢查項(xiàng)目，在門(mén)診上做，醫(yī)保一般不報(bào)銷，住院就能報(bào)銷，這樣導(dǎo)致有些人明明不需要住院，卻非要住院，既占用了有限的床位資源，也增加了醫(yī)療總體支出?！笔〕悄橙揍t(yī)院的醫(yī)生表示。

　?。☉?yīng)采訪者要求，曹國(guó)棟、李靜為化名）

　　異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算已實(shí)行兩年多

　　2011年11月

　　啟動(dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)省內(nèi)非在濟(jì)南參保的患者，到濟(jì)南5家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，可即時(shí)結(jié)報(bào)，徹底省去了參保人先個(gè)人全費(fèi)墊支，再回當(dāng)?shù)貓?bào)銷的麻煩。

　　2013年9月

　　建立全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)全省17市之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達(dá)90家。

　　2015年10月

　　全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院達(dá)135家

　　濟(jì)南聯(lián)網(wǎng)31家

　　聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前后情況對(duì)比

　　個(gè)人墊付

　　職工醫(yī)保異地安置、長(zhǎng)期駐外參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)采取個(gè)人墊付、事后報(bào)銷的方式，參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)大，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限長(zhǎng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為監(jiān)管難度也較大。

　　醫(yī)院墊付

　　省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的實(shí)行不僅解決了參保人員異地就醫(yī)“跑腿煩” “墊支難” “負(fù)擔(dān)重” “報(bào)銷周期長(zhǎng)”等問(wèn)題，同時(shí)也進(jìn)一步提高了參?；颊弋惖鼐歪t(yī)的稽核與監(jiān)管力度，有利于維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)

　　以萊蕪為例（2015年前10個(gè)月）

　　異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算城鎮(zhèn)職工1718人，支付2825萬(wàn)元；

　　居民3775人，支付3090萬(wàn)元。