“加強醫(yī)?；鸸芾?，就是要當好醫(yī)保基金的守護人，管好、用足老百姓的‘救命錢’，為百姓健康撐起一片晴空，讓所有人分享改革發(fā)展的紅利。”

　　——徐州市人力資源和社會保障局局長 孟鐵林

　　近年來，徐州的醫(yī)保工作，注重運用互聯(lián)網(wǎng)思維，不斷加大信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)載體的運用，注重制度設(shè)計，注重完善醫(yī)保政策，千方百計全方位堵塞各種漏洞。尤其是2012年以來，該市根據(jù)存在的刷卡亂象、監(jiān)管盲點等突出問題，有計劃地推出定點藥店進銷存信息管理系統(tǒng)、定點機構(gòu)遠程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，形成覆蓋全市所有定點單位，全方位、全天候的科學(xué)監(jiān)管體系，使醫(yī)?；鹱饔玫玫匠浞职l(fā)揮，實現(xiàn)了經(jīng)濟效益和社會效益雙提升。

　　“亂刷卡”，失去藏身之所

　　據(jù)了解，徐州市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)參保人員162萬人，平均每天刷卡量4.69萬人次。而“代刷醫(yī)保卡”、“以藥換物”等現(xiàn)象一度屢禁不止。

　　通過多方調(diào)研得知，醫(yī)保定點單位頻發(fā)的串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為，必然表現(xiàn)在藥品采購、銷售和庫存數(shù)量的賬實差異上，因此，抓好藥品進、銷、存各個環(huán)節(jié)的管理是基礎(chǔ)和關(guān)鍵。從2012年起，徐州市自主研發(fā)并實施定點藥店“進銷存”信息管理系統(tǒng)，當年在58家藥店全部安裝使用。

　　按照這套系統(tǒng)要求，藥店要將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導(dǎo)入“進銷存信息管理系統(tǒng)”，并對照原始進貨單和發(fā)票實施全部盤庫與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，每年對A類藥店（可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店）全部藥品盤庫不少于3次，對B類藥店（只能刷醫(yī)保個人賬戶的藥店）不少于1次。全市每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數(shù)量近百萬盒。

　　這套“進銷存”系統(tǒng)，目前已在全市183家一級醫(yī)療機構(gòu)推廣使用，真正實現(xiàn)了對定點藥店藥品經(jīng)營全過程的監(jiān)管，不僅加強管控藥店進貨渠道，遏制藥品回流現(xiàn)象，還有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。所有賬目明明白白，“亂刷卡”徹底失去藏身之處，而成效立竿見影：2012年結(jié)算費用，月均下降353.7萬元；刷卡人次月均下降4萬人次（由31萬人次下降到27萬人次），當年即節(jié)省醫(yī)保基金4244萬元。2013年同比節(jié)省8023萬元，2014年同比節(jié)省425萬元。

　　“無盲點”，得益遠程監(jiān)控

　　“亂刷卡”現(xiàn)象基本銷聲匿跡了，新的問題又凸顯出來。個別違規(guī)單位挖空心思打“時間差”，專門利用醫(yī)保部門下班的時間違規(guī)操作，給查處取證帶來困難。徐州市2013年又開發(fā)啟用了遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。一個能夠?qū)崿F(xiàn)影像和實時刷卡數(shù)據(jù)同步傳輸、對特殊人群重點監(jiān)控和視頻監(jiān)控市縣共用平臺的“醫(yī)保遠程視頻監(jiān)控中心”應(yīng)運而生，并配備20名專職工作人員。該系統(tǒng)已在277家定點單位使用，覆蓋市區(qū)所有一級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索，鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照相關(guān)規(guī)定進行查處，實現(xiàn)對定點單位實時在線監(jiān)管。視頻監(jiān)控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復(fù)診室出入口等各個區(qū)域，具有垂直180度水平360度旋轉(zhuǎn)、22倍變焦和聲音采集功能，錄像存儲時間可長達12個月。比如徐礦某大藥房內(nèi)部人員串換藥品，刷卡購買的是西藥，取走的卻是中藥枸杞，調(diào)取監(jiān)控看得清清楚楚。云龍某衛(wèi)生服務(wù)中心存在代非定點單位刷卡，同一人竟持有9張醫(yī)保卡刷卡結(jié)算，也是難逃”法網(wǎng)”。

　　截至2015年6月底，全市遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，查實689例次，查實率70%，有效遏制了醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用。一級醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年下降2091萬元，2015年上半年較去年同期下降187萬元。目前，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)已延伸至徐州市屬各縣（市），今年年底前將實現(xiàn)全市所有轄區(qū)全覆蓋。

　　“智能化”，管住醫(yī)生之“筆”

　　“亂刷卡”、“以藥換物”是小醫(yī)院或藥店的主要違規(guī)手段，而大醫(yī)院存在的問題，則大處方、濫檢查、小病大治，不僅造成醫(yī)?；鸬臉O大浪費，也增加了患者的負擔。這是醫(yī)保監(jiān)管的重點，也是難點。

　　2014年，徐州結(jié)合實際，創(chuàng)造性地開發(fā)完成了“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯”。尤其是，把醫(yī)學(xué)知識庫引入到監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬條，有效提高了對大型醫(yī)療機構(gòu)的智能化監(jiān)管能力。目前，該系統(tǒng)已在徐州市區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)投入使用，通過對系統(tǒng)監(jiān)控平臺反饋數(shù)據(jù)的篩選，今年上半年共發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)4.5萬條，納入稽核的門診疑點數(shù)據(jù)1780條，病案4974份，查處違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)114家次，違規(guī)病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。

　　醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，除了實現(xiàn)對部頒規(guī)則的全覆蓋，還結(jié)合徐州實踐，創(chuàng)建監(jiān)控規(guī)則146條。在事先提示規(guī)則方面，創(chuàng)新性地開發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開具處方或下達醫(yī)囑時，計算機系統(tǒng)自動將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺，并通過篩查將結(jié)果反饋到醫(yī)生工作站提醒醫(yī)生。該監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享，醫(yī)生可了解到參保人3個月內(nèi)在徐州任何一家定點機構(gòu)的購藥信息和剩余藥量，以及7日內(nèi)做過的大型檢查項目。在事后監(jiān)控規(guī)則方面，則重點針對工作中遇到的監(jiān)管難點問題，研發(fā)了中藥飲片管理、病種關(guān)聯(lián)、高額耗材及項目對照和價格監(jiān)控規(guī)則等。此外，還開發(fā)了臨床路徑和單病種費用管理功能。

　　通過對醫(yī)療機構(gòu)上傳的病種費用統(tǒng)計分析，為醫(yī)保政策制定、價格談判機制建立、付費方式改革等提供基準數(shù)據(jù)和政策依據(jù)；通過對單病種結(jié)算的監(jiān)控，可對醫(yī)療機構(gòu)不按照臨床按路徑施治、縮減醫(yī)療服務(wù)等行為進行管理。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)已將工傷職工、傷殘軍人的醫(yī)療費用納入監(jiān)控范圍，今年年底前將覆蓋全市，真正實現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險“全市一體化智能監(jiān)控管理?！?/p>

　　智能監(jiān)控系統(tǒng)實施一年多來效果顯著。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在出院人次、醫(yī)?？傎M用、醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現(xiàn)較大幅度回落。今年上半年與去年同期相比，職工醫(yī)保出院人次增長率由36.5%降至16.1%。居民醫(yī)保出院人次增長率由38.1%降至12.7%。職工醫(yī)?？傎M用增長率由36.2%降至19.5%。居民醫(yī)保總費用增長率由41%降至16.3%。職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長率由36.8%降至20.3%。居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長率由37.7%降至16.6%。

　　“法治化”，實現(xiàn)從亂到治

　　徐州將醫(yī)保管理納入法治軌道，實行內(nèi)控、外聯(lián)兩條線監(jiān)管。

　　對內(nèi)，實施風險管理，加強內(nèi)審內(nèi)控，規(guī)范權(quán)力運行，對工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞及時補防，對騙保行為嚴查重處。近3年來，解除和暫停定點協(xié)議19家，處罰違規(guī)醫(yī)生22人。建立“黑名單”制度，暫停150名違規(guī)參保人員的醫(yī)?？ㄋ⒖üδ?，并在媒體上公示。對于“亂刷卡”的個人，實行手機推送信息預(yù)警，并開展針對性約談。2014至2015年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。 建立“門慢、門特”病人年審和退出機制，取消、變更待遇7380人，年節(jié)省醫(yī)?；?428萬元。

　　對外，實行部門聯(lián)合監(jiān)督。建立人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價4部門聯(lián)席會議制度，對醫(yī)院、藥店實施綜合治理，處罰結(jié)果共用，形成監(jiān)管合力，最大限度擠壓違規(guī)空間。聯(lián)合市法院、檢察院、公安、監(jiān)察、衛(wèi)生、藥監(jiān)等7部門下發(fā)《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)保基金行為的通告》，對醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀行為進行全方位監(jiān)管。

　　在查處案件過程中，主動作為、沖破阻力、從重從嚴、一查到底。目前，已立案查處8起，涉案人員37人，判刑29人，有力震懾了違規(guī)騙保行為，形成醫(yī)療機構(gòu)、參保人員自覺遵守和執(zhí)行醫(yī)保政策的良好局面。

　　通過近幾年的有效監(jiān)管，徐州每年節(jié)約“不合理支出”億元以上。該市將節(jié)約下來的有限的醫(yī)?；?，全部用在“真正需要看病的人”身上，不斷提高醫(yī)保待遇水平，努力做到小病“方便看”、大病“不致貧”。建立了職工醫(yī)保補充保險、居民醫(yī)保大病保險長效機制，真正為大病患者減負，時現(xiàn)暖流涌動。從2012至今，徐州共開展了3次補助，共有2.87萬名重病參保群眾獲得1.72億元的補助。為讓受助群眾及時領(lǐng)取補助資金，還專門登報廣而告之，專門電話通知 ，專門組織發(fā)放。有些大病患者在被通知領(lǐng)取“二次補助”資金時，常常先是不敢相信，后又感激不盡。徐州市還對收治“急危重癥”的定點醫(yī)療機構(gòu)，每年給予5000萬元專項補助，累計已補助1.5億元，近4年來從未出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病參保人員的現(xiàn)象。

　　在“異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”這一熱點問題上，徐州也邁出了實質(zhì)性的一步。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達到80%。2014年實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算29725人次，結(jié)算金額2691.6萬元。并實現(xiàn)了與山東濟寧、棗莊和安徽淮北、宿州等市的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，年底前還將完成與上海的異地就醫(yī)結(jié)算工作，進一步提升徐州作為淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療中心的服務(wù)功能。

　　徐州醫(yī)保監(jiān)管的做法和經(jīng)驗，引起了各級領(lǐng)導(dǎo)和媒體的廣泛關(guān)注。《人民日報》、《新華日報》、《中國勞動保障報》等主流媒體先后20余次介紹徐州醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗。國家人社部和江蘇省政府等領(lǐng)導(dǎo)來徐州視察時，都予以充分肯定和贊揚。今年2月4日，省政府負責人來徐州調(diào)研人社工作時指出：徐州的醫(yī)保監(jiān)管做法是成功的，這是工作方向、也是醫(yī)改的重點，要把徐州好的經(jīng)驗做法在全省推廣。

　　“風霜雪雨人生路，醫(yī)療保險伴您行?！彪S著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，徐州必將在當前和今后的工作實踐中，更加注重運用互聯(lián)網(wǎng)思維，不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)控等系統(tǒng)，管好、用足老百姓的“救命錢”，最大程度發(fā)揮醫(yī)保基金的保障作用，向“人人享有更高更好的醫(yī)保水平”邁進，努力奏響中國夢的徐州醫(yī)保最強音！