理財頭條

　　隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的急劇增加，醫(yī)患矛盾不斷激化，近年來國內(nèi)一些省市已相繼出臺了關(guān)于實施醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保的規(guī)范性文件，在其行政區(qū)域內(nèi)組織醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一投保。去年出臺的保險新“國十條”也再次明確，要重點發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險，探索開展強制責(zé)任保險試點。

　　日前，記者從廣東省保監(jiān)局獲悉，廣東省醫(yī)療責(zé)任險統(tǒng)保機制（以下簡稱“醫(yī)責(zé)險統(tǒng)?！保┳?011年推行以來已取得了不錯的效果。保費收入從2011年的1161.77萬元，快速增長到了2014年的9859.17萬元，年復(fù)合增長率達95.62%。同時，截至今年5月，全省已有846家公立醫(yī)療機構(gòu)參加了醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機構(gòu)的年續(xù)保率達到98%。

　　南方日報記者 郭家軒

　　實習(xí)生 吳一帆

　　案例

　　醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保巧解醫(yī)鬧“難題”

　　去年3月10日，現(xiàn)年73歲的梁某因右上腹痛入住廣東佛山市南海區(qū)某醫(yī)院。2015年2月25日，患者因消化道出血致失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡。該事件發(fā)生后，病患家屬認為患者死亡系醫(yī)生診療過失導(dǎo)致，要求醫(yī)院進行賠償并引發(fā)糾紛。

　　“患者家屬來了十幾個人，堵在醫(yī)院辦公室門口，要求醫(yī)院給個‘說法’，當(dāng)時患者家屬情緒很激動，醫(yī)院都沒辦法正常開展工作了?！币晃划?dāng)時在場的醫(yī)務(wù)人員回憶道，“后來病人家屬一度要求醫(yī)院賠償150萬元，還在醫(yī)院里拉起了橫幅，場面一度非常緊張。”

　　隨即，院方聯(lián)系了參與廣東醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保時負責(zé)對接的第三方廣東和諧醫(yī)調(diào)委。接到報案后，調(diào)解員第一時間趕到醫(yī)院，與患者及其家屬溝通，先將醫(yī)患糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外，保證醫(yī)院的正常就診秩序。

　　經(jīng)過協(xié)商，最終醫(yī)患雙方共同認可了評定結(jié)果，并于2015年5月29日達成調(diào)解協(xié)議。醫(yī)方承擔(dān)患者梁某醫(yī)療欠費76.69萬元，還給予患方一次性賠款26萬元。由于該醫(yī)院參與了廣東醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保，上述費用由保險公司賠償。對這一調(diào)解結(jié)果，醫(yī)患雙方都較為滿意。

　　“醫(yī)調(diào)委的積極協(xié)調(diào)與專家的獨立裁定，獲得了醫(yī)患雙方的信任，極大地緩解了醫(yī)療機構(gòu)及行政部門應(yīng)對危機的壓力?！碑?dāng)時參與協(xié)調(diào)的工作人員吳先生（化名）告訴記者。

　　據(jù)記者了解，以佛山南海區(qū)為例，自該區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)參加廣東省醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保機制三年來，相關(guān)工作人員共參與應(yīng)急處理“醫(yī)鬧”行為60次，防止民事轉(zhuǎn)刑事案53件，有效防止了襲醫(yī)傷醫(yī)等暴力案件的發(fā)生。來自廣東保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，自醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保啟動以來，醫(yī)調(diào)委累計受理調(diào)解案件5617件（包含未參加醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保醫(yī)療機構(gòu)的案件）。其中，已結(jié)案件中成功調(diào)解4668件，調(diào)解成功率為91.91%。

　　動態(tài)

　　第三方“醫(yī)調(diào)委”帶來信任

　　盡管當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐正在不斷加快，而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是日新月異，但這一切仍然無法避免醫(yī)療操作中出現(xiàn)的意外。頻頻見諸報端的醫(yī)患關(guān)系的惡化也使得醫(yī)生和醫(yī)院面臨多重風(fēng)險。

　　按照國際經(jīng)驗，運用醫(yī)療責(zé)任險可以有效地部分轉(zhuǎn)移和處理醫(yī)療風(fēng)險。而我國開展醫(yī)療責(zé)任險的歷史最早可以追溯到20世紀80年代末，當(dāng)時深圳、廣州、云南、青島、黑龍江等地就已經(jīng)開展醫(yī)療責(zé)任保險。

　　“國十條”也再次明確，要重點發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險，探索開展強制責(zé)任保險試點。

　　事實上，早在2011年，廣東保險業(yè)就已聯(lián)合監(jiān)管機構(gòu)探索推出了一套“調(diào)、賠、防”一體的醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保機制。

　　記者了解到，這一機制主要是江泰保險經(jīng)紀公司廣州分公司協(xié)調(diào)9家駐粵保險公司組建醫(yī)責(zé)險共保體，由江泰經(jīng)紀作為第三方，充分發(fā)揮保險中介機構(gòu)在風(fēng)險定價、售后服務(wù)、損失評估和防災(zāi)防損等方面的積極作用。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，與傳統(tǒng)“醫(yī)療責(zé)任保險”相比，“醫(yī)療責(zé)任險統(tǒng)?！倍嗔艘粋€“醫(yī)調(diào)委”的“第三方”角色?！搬t(yī)調(diào)委”由具備醫(yī)學(xué)和法律雙重背景的調(diào)解員組成，同時組建了包含1250位醫(yī)學(xué)和法學(xué)專家在內(nèi)的顧問團隊。

　　“調(diào)解員負責(zé)溝通醫(yī)患雙方和管理專家資源，專家團隊則根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定對醫(yī)療糾紛定性定責(zé)，兩者均獨立工作以保證裁定的公正。這種裁定模式在現(xiàn)實操作中也獲得了患者和醫(yī)院的認可?！痹撊耸空f。

　　在中山大學(xué)嶺南學(xué)院保險學(xué)系副教授宋世斌看來，醫(yī)療操作中的不確定因素多，難免出現(xiàn)意外，但病患家屬遇到突發(fā)狀況情緒不穩(wěn)，往往將責(zé)任歸咎于醫(yī)生，傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任保險在判定理賠上流程復(fù)雜，患方對相關(guān)機構(gòu)的責(zé)任判定信任度有限，醫(yī)患矛盾難解。

　　“現(xiàn)在通過統(tǒng)保讓第三方‘醫(yī)調(diào)委’介入，獨立定性定責(zé)并從中協(xié)調(diào)，在大家互不信任的情況下由第三方出面解決信任問題，能在很大程度上緩解矛盾。而且保險公司對定責(zé)、理賠等相關(guān)法律上的了解比醫(yī)生和患者都專業(yè)，由他們成立‘醫(yī)調(diào)委’也有保障?！彼问辣笳f。

　　思考

　　仍需借鑒外國已有成熟保險體系

　　廣東保監(jiān)局相關(guān)負責(zé)人表示，自廣東醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保推行以來，已成功協(xié)助醫(yī)療單位和相關(guān)政府部門化解大量醫(yī)患糾紛案件，有效緩和醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的發(fā)生。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至2015年5月，全省共有846家公立醫(yī)療機構(gòu)參加了醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機構(gòu)的年續(xù)保率達到98%。醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保運行四年來，全省無一例保險糾紛發(fā)生，經(jīng)調(diào)查，患者滿意度91%，醫(yī)院滿意度86%。

　　值得一提的是，廣東醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保的優(yōu)勢，不僅在及時調(diào)解醫(yī)患關(guān)系，還突出表現(xiàn)在“賠”和“防”兩方面。

　　據(jù)上述負責(zé)人介紹，“賠”主要指理賠及時有保障，該險種定位為“公益導(dǎo)向、保本微利”，盡量壓縮管理費用，保障理賠費用。同時，醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保還充分發(fā)揮了保險“大數(shù)定理”的作用，降低了單一投保人的風(fēng)險，業(yè)務(wù)具備可持續(xù)性，而且保險經(jīng)紀人的獨立性保證其不偏不倚地定責(zé)定損，保險公司則應(yīng)賠必賠，不拖賠惜賠。

　　據(jù)悉，自醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保啟動以來，廣東累計受理統(tǒng)保項目醫(yī)療糾紛案件已達3878宗，保險已決賠付案件2539宗，平均結(jié)案周期僅40天，未發(fā)生一起上訪或暴力襲醫(yī)案件，醫(yī)患矛盾極大緩和。

　　在“防”方面，該負責(zé)人也介紹到，截至目前，保險公司共舉辦了404場次各類醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險防范研討會，參與的醫(yī)務(wù)人員達10.65萬人次，有效提升了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，一定程度上降低了醫(yī)療事故發(fā)生頻率。

　　以佛山南海區(qū)為例，在醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保推出之前，該區(qū)內(nèi)僅2011年一年即發(fā)生醫(yī)療糾紛案件240起，累計賠償534.6萬元。2012年參加醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保后，南海區(qū)年均發(fā)生醫(yī)療糾紛降低近一半，為122起，年度賠償金額413萬元。

　　在監(jiān)管部門的支持下，江泰經(jīng)紀目前還開發(fā)應(yīng)用了專門的信息管理平臺，將保險公司、保險經(jīng)紀人、醫(yī)調(diào)委、醫(yī)院、患者多方的信息整合起來，為進一步科學(xué)厘定保險費率、醫(yī)療事故防控等提供了大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

　　“雖然當(dāng)前廣東醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保運行成果較為突出，但發(fā)展并不完善，還存在不少問題?！彼问辣笾赋?，第三方的協(xié)調(diào)能夠緩解醫(yī)患即時沖突，但由于國家醫(yī)療和法律體制的不健全，也使其在定責(zé)認責(zé)中很難保證絕對公平，處理過程也需更加規(guī)范。想要解決這些不單要靠政府管控，還應(yīng)積極發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用?！俺酥?，宋世斌認為，相關(guān)機構(gòu)可以借鑒外國已有的成熟保險體系，引進先進的理念技術(shù)，更好地處理我國醫(yī)患問題。