■熱點(diǎn)聚焦

　　今年上半年，國(guó)務(wù)院下發(fā)的一系列涉及醫(yī)改的重大政策，截至今年10月底，我國(guó)全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，12月底前將在100個(gè)城市中推開城市公立醫(yī)院改革。2015年已經(jīng)過(guò)去一半，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委推進(jìn)公立醫(yī)院改革過(guò)程中在進(jìn)行哪些工作？在破除以藥補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等政策調(diào)整中，哪些推進(jìn)困難、爭(zhēng)議大？

　　保證政策落地

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)傅衛(wèi)8月6日透露，“新醫(yī)改加強(qiáng)了頂層設(shè)計(jì)，今年上半年，醫(yī)改政策密集出臺(tái)，一分部署、九分落實(shí)，保證已經(jīng)出臺(tái)的政策落地，是目前非常關(guān)鍵的問(wèn)題”。她認(rèn)為，保證改革措施落地和改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵在于如何增強(qiáng)改革推進(jìn)力度，保障組織實(shí)施。

　　具體來(lái)講，今年下半年要實(shí)現(xiàn)全面推開，加大工作推進(jìn)力度。要把公立醫(yī)院改革納入全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的重要工作內(nèi)容，明確政府的責(zé)任，強(qiáng)化部門分工落實(shí)到位，把公立醫(yī)院改革納入各地政府績(jī)效考核內(nèi)容，成為評(píng)價(jià)業(yè)績(jī)的風(fēng)向標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人員分片包干，以利于推進(jìn)各個(gè)省改革工作。各省區(qū)建立督導(dǎo)考核評(píng)估問(wèn)責(zé)機(jī)制，來(lái)推動(dòng)各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)整體推進(jìn)改革的任務(wù)。

　　目前已經(jīng)明確了公立醫(yī)院改革的大框架，還應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)政策設(shè)計(jì)，就完善具體改革措施，加強(qiáng)對(duì)地方的指導(dǎo)，進(jìn)行相關(guān)研究和相關(guān)政策的制定。比如，分級(jí)診療制度如何建立、公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)辦法、公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，管理體制的改革、醫(yī)院管理制度建立等等。傅衛(wèi)透露，目前國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委鼓勵(lì)地方在現(xiàn)有的改革原則下積極推進(jìn)、積極探索，并已經(jīng)下放了相關(guān)改革權(quán)限，另外一方面，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也在這些方面加大研究力度，明確、細(xì)化政策。

　　推動(dòng)分級(jí)診療

　　我國(guó)大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，這種現(xiàn)象導(dǎo)致百姓“看病難、看病貴”，小病都擠到大醫(yī)院去，小醫(yī)院缺乏好醫(yī)生，病人寧愿“舍近求遠(yuǎn)”。為此，我國(guó)提倡分級(jí)診療制度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層工作，但是截至目前成效不明顯。甚至有人認(rèn)為，“分級(jí)診療制度真正建立之日就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成功之時(shí)”。

　　江蘇省、安徽省推動(dòng)分級(jí)診療工作頗有成效，江蘇省醫(yī)改辦副主任黃祖瑚認(rèn)為，建立分級(jí)診療制度是逐步建立、逐步完善的過(guò)程，江蘇省抓關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，江蘇先后制定出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)意見》等一系列相關(guān)配套文件，強(qiáng)化、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，把短板補(bǔ)齊、補(bǔ)長(zhǎng)，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造條件。 江蘇省集中打造“15分鐘健康服務(wù)圈”，實(shí)施“抓兩頭”的人才培養(yǎng)機(jī)制，一是抓基層隊(duì)伍的人員培養(yǎng)，實(shí)施“科教興衛(wèi)工程”，二是抓高層次衛(wèi)生人才“六個(gè)一”工程，基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

　　安徽省在三甲醫(yī)院實(shí)行門診限時(shí)限號(hào)制度，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，把能在基層解決的問(wèn)題留在基層，推動(dòng)建立分級(jí)診療制度。 安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志介紹，目前在安徽省，推行預(yù)約診療，鼓勵(lì)基層預(yù)約，患者先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確實(shí)需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院再轉(zhuǎn)診。在三甲醫(yī)院實(shí)行醫(yī)生錯(cuò)峰排班，保證患者到醫(yī)院就能夠看醫(yī)生，同時(shí)引導(dǎo)患者選擇適宜的專科和不同層次的門診去就診。于德志強(qiáng)調(diào)，“只是醫(yī)生實(shí)行限時(shí)限號(hào)，即一天只看25個(gè)病人，最多加5個(gè)號(hào)，這樣確?；颊哂凶銐虻臅r(shí)間把病情說(shuō)清楚，患者和醫(yī)生有足夠的時(shí)間交流?！蓖瑫r(shí)，加強(qiáng)三甲醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，安排一定數(shù)量醫(yī)生到社區(qū)掛牌坐診，向社會(huì)公布各個(gè)專科的號(hào)源。把分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)配合起來(lái)，保證限時(shí)限號(hào)的措施有效落實(shí)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)，付費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，等待時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短的問(wèn)題一直困擾著患者，也給醫(yī)院造成了很大壓力，到底門診建多大，公眾空間建多大，醫(yī)患雙方都有很大壓力，一個(gè)患者好不容易排隊(duì)，兩分鐘開個(gè)化驗(yàn)單打發(fā)走了，醫(yī)生壓力很大，患者很多遺憾，想訴訟的沒(méi)說(shuō)完就下一步了。改革后，醫(yī)生的壓力變小，患者的就醫(yī)體驗(yàn)改善。 實(shí)踐證明，這一舉措抑制了大約20%專家號(hào)，這20%恰恰是慢性復(fù)診病人和小病不需要來(lái)的，效果比較明顯。

　　調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，通過(guò)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付等，建立起穩(wěn)定長(zhǎng)效的補(bǔ)償新機(jī)制是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。目前，我國(guó)江蘇省實(shí)行十類高值醫(yī)用耗材藥品集中采購(gòu)，降低公立醫(yī)院藥品耗材價(jià)格；加大了政府投入，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府財(cái)政補(bǔ)助進(jìn)行補(bǔ)償。

　　這些措施并不是所有的改革城市都有成效。日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦組織專家對(duì)17個(gè)公立醫(yī)院試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行了評(píng)估，這份評(píng)估報(bào)告顯示，取消藥品加成并不能從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)，也沒(méi)有解決醫(yī)生的逐利問(wèn)題，藥價(jià)虛高的問(wèn)題也非常明顯，看病難、看病貴的問(wèn)題比較突出，一些公立醫(yī)院甚至出現(xiàn)了以檢查和化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)的情形，患者在大醫(yī)院住院個(gè)人支付比例普通超過(guò)50%。

　　傅衛(wèi)表示，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是破除以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)不是簡(jiǎn)單的取消藥品加成。取消藥品加成僅僅是切斷公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)逐利機(jī)制的突破口、切入點(diǎn)。破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制涉及到醫(yī)院和醫(yī)生，取消藥品加成，僅僅解決了藥品加成補(bǔ)醫(yī)院的問(wèn)題，還要涉及到破除藥品和醫(yī)生之間不正當(dāng)?shù)睦媛?lián)系。

　　“破除以藥補(bǔ)醫(yī)的核心是破除公立醫(yī)院的逐利性，如果這個(gè)逐利性沒(méi)有切斷，新的補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制沒(méi)有建立，就會(huì)出現(xiàn)藥品加成取消了，耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)出現(xiàn)?！备敌l(wèi)說(shuō)，“取消藥品加成只是第一步，未來(lái)還將推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革、分配制度改革、支付制度改革、管理制度改革、績(jī)效考評(píng)等改革。只有通過(guò)這樣一些綜合措施，才能建立起公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制，真正切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。”