■創(chuàng)新啟示錄

　　我國(guó)基本醫(yī)療保障“廣覆蓋、?；尽钡哪繕?biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但“全民醫(yī)?！敝荒軡M足基本醫(yī)療保障需求，距離廣大群眾多層次、多元化的健康需求還有較大差距。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在持續(xù)向縱深發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療的重要補(bǔ)充，已成為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是國(guó)家醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵要素。

　　中國(guó)推行醫(yī)改以來(lái)，圍繞給百姓看病減負(fù)做了很多嘗試，是否取得了成效？眾口不一。但大家普遍認(rèn)同的一點(diǎn)就是，通過(guò)醫(yī)改，中國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面取得了巨大的進(jìn)步。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題同樣非常突出——保障水平低，這把“大傘”不能滿足百姓就醫(yī)的不同需求等。

　　“因此，基本醫(yī)療保障之外，建立商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充并滿足多樣化需求迫在眉睫?！痹趧倓偱e辦的“北京第二屆商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)論壇”上，中國(guó)工程院院士、中日醫(yī)院院長(zhǎng)王辰指出，通過(guò)商業(yè)化形式，能夠增加醫(yī)療資源的凝聚性，充分調(diào)動(dòng)參與者的積極性，讓醫(yī)保體系健康、高效、可持續(xù)發(fā)展。

　　以多種保險(xiǎn)為抓手

　　促進(jìn)醫(yī)院管理提升

　　目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的大多數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是專(zhuān)為具有最高支付能力的消費(fèi)者群體所設(shè)計(jì)，產(chǎn)品多元化和專(zhuān)業(yè)化不夠發(fā)達(dá)，普通收入的家庭還沒(méi)有感受到商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)的實(shí)惠和便利。

　　2014年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議正式提出商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是“助力”醫(yī)改，明確深化醫(yī)改要政府和市場(chǎng)“兩手并用”，要用改革的辦法調(diào)動(dòng)社會(huì)力量。商業(yè)保險(xiǎn)可以為醫(yī)改市場(chǎng)化提供更多元的埋單方，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革匹配更多的保障。

　　王辰指出，談醫(yī)療保險(xiǎn)，首先就要明確看病為什么需要保險(xiǎn)。

　　保險(xiǎn)的核心包括：損失賠償、意外分擔(dān)、補(bǔ)償合同、社會(huì)穩(wěn)定器、風(fēng)險(xiǎn)管理。“社會(huì)保險(xiǎn)體制相當(dāng)于設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的社會(huì)‘供給池’，大家平時(shí)往‘供給池’投放可承受的小錢(qián)，一旦個(gè)體發(fā)生不堪承受的大事件，這些錢(qián)可以集中力量解決問(wèn)題?！蓖醭秸f(shuō)，保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)是社會(huì)供給制度。

　　由于醫(yī)療是一個(gè)復(fù)雜且花消巨大的社會(huì)行為，這種社會(huì)供給機(jī)制有它特殊的意義。“醫(yī)療保險(xiǎn)搞不好，就沒(méi)有好的醫(yī)療社會(huì)環(huán)境，社會(huì)資源就不能得到很好地凝聚和使用?！蓖醭奖硎?，但我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)目前太多關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需要做改進(jìn)。

　　一直以來(lái)中日醫(yī)院積極參與醫(yī)改。因?yàn)椋t(yī)院充分認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要和商業(yè)保險(xiǎn)深度合作。醫(yī)院一直以來(lái)重視醫(yī)保管理，帶領(lǐng)醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)積極執(zhí)行相關(guān)政策并很好地完成工作，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、科室個(gè)性化數(shù)據(jù)監(jiān)控、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師監(jiān)管等手段促進(jìn)費(fèi)用合理調(diào)控，全院職工共同努力，較好地完成了付費(fèi)方式改革中各項(xiàng)工作任務(wù)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。2013年、2014年連續(xù)兩年榮獲北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)一等獎(jiǎng)；2014年—2015年度榮獲朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理先進(jìn)單位稱(chēng)號(hào)。

　　作為全國(guó)醫(yī)療行業(yè)對(duì)外交流的窗口，被外國(guó)人在京協(xié)會(huì)評(píng)為“外國(guó)人在京就醫(yī)國(guó)有醫(yī)院滿意率第一單位”，國(guó)際醫(yī)療部與商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展了多年合作，目前與國(guó)內(nèi)外43家商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)通直付業(yè)務(wù)。這些工作為醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展合作奠定了良好的基礎(chǔ)。

　　依托商保支付

　　探索公立醫(yī)院發(fā)展新模式

　　眾所周知，與醫(yī)療和健康相關(guān)的保險(xiǎn)，主要分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩大類(lèi)。

　　據(jù)了解，目前中日醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)與北京金融街集團(tuán)、北京和睦家醫(yī)院有限公司、慈銘健康體檢管理集團(tuán)股份有限公司、北京紅十字會(huì)緊急救援中心、北京外企服務(wù)集團(tuán)有限責(zé)任公司、國(guó)際SOS救援中心等進(jìn)行了溝通協(xié)商，開(kāi)展戰(zhàn)略合作。

　　今后醫(yī)院不僅將充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，發(fā)展各種形式的醫(yī)聯(lián)體模式；聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)院內(nèi)費(fèi)用監(jiān)管，引進(jìn)多項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)模塊，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)整醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)；探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司多贏的合作模式，發(fā)展專(zhuān)科專(zhuān)?。惶接戓t(yī)改下的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的推動(dòng)作用。而且還通過(guò)為患者和廣大群眾提供一系列專(zhuān)業(yè)的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從預(yù)防到保障的全面健康管理，讓政府、醫(yī)院醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)和患者聯(lián)合起來(lái)，戰(zhàn)勝疾病，成為與疾病抗?fàn)幍墓餐A家。

　　王辰特別強(qiáng)調(diào)，要區(qū)分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，首先還得區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的概念。人們習(xí)慣性將醫(yī)療保險(xiǎn)等同于健康保險(xiǎn)，但實(shí)際上他們有區(qū)別，醫(yī)療保險(xiǎn)主要限于發(fā)生醫(yī)療行為時(shí)的保障，健康保險(xiǎn)更寬泛，是全方位維護(hù)健康，包括預(yù)防性服務(wù)，如日本廣泛推行的老年護(hù)理保險(xiǎn)?！敖】当ｋU(xiǎn)是無(wú)法社會(huì)統(tǒng)籌的，需要靠商業(yè)手段，但它能夠?qū)崿F(xiàn)更高水平的醫(yī)療服務(wù)。所以商業(yè)健康保險(xiǎn)是今后要著重發(fā)力的?！?/p>

　　新思路促進(jìn)醫(yī)改

　　多保障改善服務(wù)

　　王辰表示，醫(yī)改的公益性是保障基本醫(yī)療，其最本質(zhì)和核心是醫(yī)療照顧，這種醫(yī)療行為不能買(mǎi)賣(mài)，不是商業(yè)行為。但是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生一部分服務(wù)性行為，是屬于照顧之外的，這部分醫(yī)療行為一般屬于中高端需求，可以采用商業(yè)化形式，提升服務(wù)質(zhì)量，另外還可能發(fā)展為健康產(chǎn)業(yè)，起到拉動(dòng)內(nèi)需的作用。

　　首先，探索建立不同投資主體、不同管理與運(yùn)行機(jī)制下的醫(yī)聯(lián)體，共同開(kāi)展多種醫(yī)療和健康服務(wù)，互補(bǔ)短板，搭建資源共享平臺(tái)；針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)客戶的不同健康需求，推出不同層次的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品和健康管理產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的無(wú)縫對(duì)接，完善多層次醫(yī)療保障體系，為患者壓縮基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障以外的醫(yī)療價(jià)格。

　　其次，探索在商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)框架下，遴選從事遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程健康管理、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、商保服務(wù)醫(yī)師、護(hù)師等新型醫(yī)療服務(wù)人員的資質(zhì)準(zhǔn)入與管理機(jī)制。在社會(huì)資本的支持下，發(fā)揮政府、行業(yè)協(xié)會(huì)與戰(zhàn)略合作機(jī)構(gòu)共同的監(jiān)督力量，探索商保支付體系下的醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、監(jiān)管及考評(píng)機(jī)制，以市場(chǎng)機(jī)制下的患者評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)人文醫(yī)學(xué)新的執(zhí)業(yè)模式的發(fā)展。

　　另外，加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)多種商保支付技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用，為患者提供更多幣種、更多商保公司、多種險(xiǎn)種的商保支付平臺(tái)，共建國(guó)際保險(xiǎn)公司的理賠通道，拓展商業(yè)保險(xiǎn)下的國(guó)際客戶群。充分利用醫(yī)院內(nèi)部多年管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)為商保公司提供費(fèi)用審核、代管的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的人力和技術(shù)支持，為商保公司的遠(yuǎn)端服務(wù)開(kāi)辟綠色通道。

　　同時(shí)，探索商業(yè)健康保險(xiǎn)支持下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的老年疾病的防治服務(wù)模式。發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療、康復(fù)進(jìn)行技術(shù)支撐，與將要實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的護(hù)理險(xiǎn)形成合力，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，為解決中國(guó)老齡化的社會(huì)問(wèn)題，承擔(dān)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。

　　最后，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)力量，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科布局的合理格局，促動(dòng)人員、床位、門(mén)診空間等醫(yī)療資源的合理化分布，滿足三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治大病、治重病”的醫(yī)療定位。

　　本版與科技部社會(huì)發(fā)展科技司、

　　中國(guó)生物技術(shù)發(fā)展中心合辦