2014年11月17日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（下稱《若干意見》），這是繼《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（下稱“新國十條”）發(fā)布后，國務院再次發(fā)文支持保險業(yè)發(fā)展，凸顯了國家對商業(yè)保險的高度重視。《若干意見》是在我國經(jīng)濟社會進入新常態(tài)后，國家從戰(zhàn)略高度創(chuàng)新改革思路，運用市場機制深入推進醫(yī)改、積極破解經(jīng)濟社會發(fā)展難題、保障和改善民生的有力舉措，對于保險業(yè)的發(fā)展和服務國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等經(jīng)濟社會全局都具有十分重要的意義。

　　充分認識出臺《若干意見》的重要意義

　　第一，《若干意見》出臺是化解社會健康風險，促進社會和諧穩(wěn)定的戰(zhàn)略選擇。我國人口老齡化、城鎮(zhèn)化以及環(huán)境惡化等諸多因素導致社會健康風險日益突出，推動健康醫(yī)療費用逐年高速增長，給整個社會帶來巨大壓力。按照現(xiàn)有模式，僅靠政府來解決這一問題是不可行的。為此，在基本醫(yī)療保險堅持“?；尽钡脑瓌t下，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，引導居民作出更加科學合理的醫(yī)療財務規(guī)劃，形成政府、社會以及個人風險共擔的格局，成為化解社會健康風險的必然戰(zhàn)略選擇。

　　第二，《若干意見》出臺是促進健康服務業(yè)發(fā)展、助推經(jīng)濟提質增效升級的現(xiàn)實需要。一方面，商業(yè)健康保險可以發(fā)揮資源整合作用，帶動醫(yī)療服務、健康管理、養(yǎng)生康復等上下游健康服務業(yè)共同發(fā)展，促進就業(yè)和經(jīng)濟的高速增長。在發(fā)達國家健康服務業(yè)已經(jīng)成為經(jīng)濟社會發(fā)展的戰(zhàn)略重點。另一方面，通過豐富健康保險產(chǎn)品供給，能夠健全健康風險保障體系，解決人民群眾后顧之憂，讓群眾敢于消費、樂于消費，從而釋放消費需求，擴大內(nèi)需，提振經(jīng)濟。

　　第三，《若干意見》出臺是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措。商業(yè)健康保險作為一種市場機制，可以提高醫(yī)保制度的運行效率：一是能夠充分發(fā)揮醫(yī)保支付方對醫(yī)療服務的激勵和制約作用，避免過度醫(yī)療，降低醫(yī)療成本；二是能夠通過市場競爭降低醫(yī)保運行成本，提供優(yōu)質快捷的就醫(yī)、報銷等服務。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，正是新時期黨中央國務院進一步深化醫(yī)改的重要戰(zhàn)略部署。

　　第四，《若干意見》出臺是推動商業(yè)健康保險快速發(fā)展，滿足人民群眾多樣化健康保障需求的迫切需要?？傮w看，我國商業(yè)健康保險仍處于起步階段，規(guī)模較小，2013年僅占全行業(yè)保費收入的6.5%，賠付支出在衛(wèi)生總費用中的占比為1.3%，發(fā)達市場則分別為30%和10%左右。《若干意見》是對商業(yè)健康保險在國家經(jīng)濟社會發(fā)展中作用的一次重新定位，將對商業(yè)健康保險繼續(xù)深化改革、不斷滿足人民群眾日益增長的健康保障需求產(chǎn)生深遠影響。

　　深刻領會《若干意見》的主要精神

　　《若干意見》是新時期商業(yè)健康保險發(fā)展的綱領性文件，與新國十條一脈相承，對新國十條中關于健康保險有關內(nèi)容進行了具體細化、拓展和創(chuàng)新。

　　一是實現(xiàn)了健康保險概念的新突破。在新常態(tài)、新醫(yī)改的大時代背景下，《若干意見》對健康保險概念進行了全面而清晰的界定，首次明確將醫(yī)療意外、醫(yī)療責任保險納入健康保險的范疇，將健康保險的服務領域延伸到健康管理，擴展了健康保險的內(nèi)涵和外延，對于鞏固和完善醫(yī)療服務與醫(yī)療保險合作機制、維護醫(yī)患雙方利益、減少疾病發(fā)生率、提高人民群眾健康水平具有重要意義。

　　二是確立了健康保險發(fā)展的新目標?！度舾梢庖姟访鞔_到2020年，要基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，健康保險發(fā)展空間巨大。2002～2013年，健康保險年均增速高達27%，高于同期保險行業(yè)增速6個百分點。2020年健康保險保費收入預計將達到6000億元，賠付支出達到4000億元，占衛(wèi)生總費用的4.5%左右，在國民經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用將得到有效發(fā)揮。

　　三是提出了健康保險專業(yè)化發(fā)展的新要求?！度舾梢庖姟分匾暯】当ｋU的專業(yè)化發(fā)展，提出健康保險要“加強管理制度建設、提升專業(yè)服務能力，提供優(yōu)質服務、提升信息化建設水平”。健康保險在精算原理、風險管控、經(jīng)營模式等方面的特性明顯，必須遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，將專業(yè)服務能力作為其核心競爭力，走專業(yè)化的發(fā)展道路。

　　四是確定了承辦大病保險、經(jīng)辦基本醫(yī)保的新規(guī)范。近年來，保險業(yè)積極承辦大病保險、經(jīng)辦基本醫(yī)保，進行了大量探索和創(chuàng)新，得到了各界的肯定?！度舾梢庖姟访鞔_提出“全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險”，并對提供一站式服務、提高統(tǒng)籌層次、建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等提出了要求。同時，《若干意見》也對各類醫(yī)保經(jīng)辦提出了“加大政府購買力度、科學確定經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，建立動態(tài)調(diào)整機制”的新要求。

　　五是明確了促進健康產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展的新思路。健康保險是健康服務業(yè)的支柱產(chǎn)業(yè)之一，《若干意見》對健康保險參與推動健康服務業(yè)提出了新的思路，指出要提供多種健康管理服務，實現(xiàn)醫(yī)療護理、康復等保障與服務的有機結合，以商業(yè)健康保險費用支付比例傾斜的方式促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展等內(nèi)容，對保險業(yè)突破舊有思維和視野，發(fā)揮自身優(yōu)勢參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合，加快自身發(fā)展具有重要的指導作用。

　　六是樹立了健康保險經(jīng)營的新準則?！度舾梢庖姟芬笠皵U大健康保險供給”，保險業(yè)承辦大病保險，要“按照長期健康保險的經(jīng)營標準，提升保險業(yè)經(jīng)營和服務水平”。健康保險是最具保障性質的保險，是市場需求最強烈的險種之一，應根據(jù)《若干意見》提出的有關經(jīng)營準則，提供優(yōu)質服務，尤其是對大病保險、基本醫(yī)保經(jīng)辦以及可以享受稅收優(yōu)惠的健康保險業(yè)務，更要按照長期健康保險的經(jīng)營標準，不斷提高專業(yè)化服務水平。

　　七是加大了健康保險發(fā)展的政策支持力度?！度舾梢庖姟窞榘l(fā)揮市場機制作用、促進健康保險發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策氛圍。一是明確了“堅持政府引導，發(fā)揮市場作用”的基本原則，并進一步強調(diào)要全面推進商業(yè)保險機構承辦大病保險，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，完善商業(yè)保險和醫(yī)療機構的合作機制等。二是鼓勵投資健康服務業(yè)，重申并強調(diào)了鼓勵商業(yè)保險機構以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構。三是提出要完善健康保險有關稅收政策，落實和完善補充醫(yī)療保險費企業(yè)所得稅政策，研究完善大病保險業(yè)務保險保障基金政策。

　　準確把握行業(yè)發(fā)展的階段性特征，加快推進健康保險發(fā)展

　　商業(yè)健康保險的功能和作用得到初步發(fā)揮

　　商業(yè)健康保險快速發(fā)展，專業(yè)化能力不斷提高。2002年以來，健康保險的年均增長速度達到27%，超過了國民經(jīng)濟和保險業(yè)的增長速度。有100多家保險公司開展了健康保險業(yè)務，備案銷售的健康保險產(chǎn)品有2300多種。2009～2014年第三季度，累計支付賠款1949億元，為投保人積累了超過3296億元的健康保障資金。同時，保險業(yè)開始探索將健康保險與健康管理相結合，從單純的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，增進參保人健康水平，減少疾病損失。此外，健康保險專業(yè)化經(jīng)營有所推進，目前，我國已有五家專業(yè)健康保險公司，許多經(jīng)營健康保險業(yè)務的公司也成立了專門的事業(yè)部，行業(yè)基本建立了具有一定專業(yè)特點的健康保險經(jīng)營管理體系，發(fā)展基礎不斷夯實。

　　穩(wěn)步有序開展大病保險和基本醫(yī)保經(jīng)辦，全面服務醫(yī)療保障體系建設。兩年多來，保險業(yè)主動參與各地大病保險政策制定、方案設計和招投標等工作，推進大病保險平穩(wěn)開展。截至2014年第三季度，13家保險公司在全國27個省份開展了373個大病保險統(tǒng)籌項目，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。參保群眾的保障水平普遍提高了10～15個百分點，“因大病致貧”“因大病返貧”現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)保基金保障效應得到放大。

　　從2001年開始，保險業(yè)借助自身在精算技術、專業(yè)服務和風險管理等方面的優(yōu)勢，主動承擔社會責任，接受政府委托，積極穩(wěn)妥參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務，有效降低了運行成本，控制了不合理醫(yī)療費用。2009～2014年前三季度，累計受托管理醫(yī)?；?09億元，支付補償金425億元；保費收入614億元，支付賠款474億元，服務人群超過1.6億人次。

　　積極創(chuàng)新服務領域，加強與醫(yī)療機構的合作。一是創(chuàng)新推進醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，引入第三方調(diào)解機制預防、處置和化解醫(yī)療糾紛。2014年上半年，醫(yī)療責任保險保費收入11.64億元，保險金額179.7億元，賠償金額12.79億元。2010～2013年，由保險機構參與的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會共調(diào)解醫(yī)療糾紛22.2萬件，調(diào)解成功率達86%。二是積極參與投資、參股醫(yī)療機構和公立醫(yī)院改革，探索服務醫(yī)改新途徑。保險資金規(guī)模大、長期穩(wěn)定的特點，與醫(yī)療機構投資初期投入大、回報周期長的要求具有天然的匹配性。2014年第三季度末，保險業(yè)資產(chǎn)規(guī)模達9.6萬億元，資金運用余額8.8萬億元，具有投資醫(yī)療機構的強烈愿望和資金實力。

　　關于貫徹落實《若干意見》精神的思考

　　《若干意見》從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級的高度定位商業(yè)健康保險的功能作用，是一個全面部署商業(yè)健康保險發(fā)展的重要專項文件，必將翻開健康保險蓬勃發(fā)展的新篇章。保險業(yè)應充分把握《若干意見》出臺帶來的政策機遇和改革紅利，統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，使《若干意見》精神盡快落地實施。

　　深刻領會《若干意見》精神，找準發(fā)展結合點。一是要緊緊圍繞服務醫(yī)改全局推動健康保險發(fā)展。堅持“政府保障基本，市場實現(xiàn)多層次多樣化”，在基本醫(yī)療保險優(yōu)先保障“基本需要”、保持“基本水平”的前提下，大力發(fā)展商業(yè)健康保險滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求，建立完善包括救助、社保、商保在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系；堅持“政府保障公平、市場實現(xiàn)效率”“以效率促公平”，積極參與基本醫(yī)保經(jīng)辦工作，創(chuàng)新社會管理方式，促進政府職能轉變。通過政府力量和市場手段并舉，形成由國家、企業(yè)、個人共同分擔的醫(yī)療風險分散機制，形成醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動效應，解決好人民群眾“看病難、看病貴”等醫(yī)改難題。

　　二是要緊緊圍繞健康服務業(yè)發(fā)展推進健康保險發(fā)展。鼓勵大型保險集團、健康服務產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等設立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展，探索健康管理組織等新型組織形式，進一步豐富和完善健康保險供給主體，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。發(fā)揮保險資金長期穩(wěn)定的特點，積極穩(wěn)妥參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合和投資，形成健康服務業(yè)發(fā)展的新增長點。

　　三是要緊緊圍繞增強能力建設推進健康保險發(fā)展。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構作為市場主體的體制機制優(yōu)勢，在專業(yè)能力儲備上下功夫，做實做好專業(yè)人才隊伍、專業(yè)組織機構、專業(yè)風控體系、專業(yè)信息系統(tǒng)建設等方面的工作，不斷增強健康保險發(fā)展的專業(yè)能力和專業(yè)優(yōu)勢。

　　扎實推進重點工作，抓住發(fā)展著力點。一是抓好城鄉(xiāng)居民大病保險。大病保險涉及10多億人民群眾切身利益，應作為各項工作的重中之重抓緊抓好。以現(xiàn)場檢查為抓手，整改存在的不足，完善政策體系，健全規(guī)章制度，優(yōu)化實施方案。以提升服務能力為突破，提高定價能力，健全系統(tǒng)功能，完善服務流程，實現(xiàn)一站式即時結算。以風險管控為重點，通過醫(yī)療巡查、專業(yè)審核、系統(tǒng)監(jiān)控、支付方式改革等手段，積極發(fā)揮對不合理醫(yī)療費用的制約作用。

　　二是抓好基本醫(yī)保經(jīng)辦。配合政府職能轉變和加快購買服務的大趨勢，爭取在更大范圍、更廣領域、更深層面開展基本醫(yī)保經(jīng)辦。從目前主要經(jīng)辦新農(nóng)合擴大至城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)保業(yè)務?？商剿髟诨A較好的地方，將省級范圍的基本醫(yī)保項目全部交給具有服務經(jīng)驗的保險公司經(jīng)辦。在有條件的地方，爭取由保險公司實行基本醫(yī)保經(jīng)辦和大病保險承辦的一體化管理服務。完善激勵和約束相結合的評價機制，引導保險公司放大基金使用效率，發(fā)揮價值創(chuàng)造功能。

　　三是抓好健康保險產(chǎn)品的改革創(chuàng)新發(fā)展。細分客戶需求，細化保險責任，突出專業(yè)特色，提高健康保險產(chǎn)品的針對性，為客戶提供更多更好的選擇。發(fā)展針對老年人、少年兒童、女性、殘疾人等細分人群的保險產(chǎn)品，積極探索外出務工人員、失地農(nóng)民以及城市低收入群體保險。開發(fā)針對特需診療服務和藥品等的保險產(chǎn)品、藥品不良反應保險產(chǎn)品、治未病保險產(chǎn)品以及“健康保障+健康服務”相結合的產(chǎn)品。

　　四是抓好風險管控等核心競爭力建設。在定價環(huán)節(jié)，建立符合健康保險特點的精算體系和定價機制，做好制定完善重大疾病發(fā)生率表、醫(yī)療費用發(fā)生率表等基礎工作。在銷售環(huán)節(jié)，逐步提高銷售健康保險產(chǎn)品的準入門檻和培訓力度，提高專業(yè)技能，杜絕銷售誤導。在承保和理賠環(huán)節(jié)，合理評估客戶風險，建立符合健康保險特點的核保核賠體系，加強賠付監(jiān)測和業(yè)務分析。在醫(yī)療風險管理環(huán)節(jié)，加強醫(yī)療行為監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療費用。

　　協(xié)調(diào)支持政策落地，用好發(fā)展助力點。一是提高信息化水平，實現(xiàn)健康保險信息和數(shù)據(jù)共享。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術，提高智能處理、數(shù)據(jù)挖掘和分析應用能力。支持與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行信息交換，實現(xiàn)大病保險一站式即時結算服務。支持商業(yè)保險機構參與國家統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)接口標準化建設，推進人口健康數(shù)據(jù)信息共享，更好實現(xiàn)精準定價、產(chǎn)品開發(fā)和客戶服務等。

　　二是形成與醫(yī)療機構合作機制，發(fā)揮支付方的關鍵作用。商業(yè)保險機構應充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，代表參保群眾加強對不合理醫(yī)療服務和費用的制約作用。通過全國統(tǒng)一的機構網(wǎng)絡，加強異地就醫(yī)核查，配合醫(yī)保主管部門加強對虛假病歷、偽造發(fā)票等騙保欺詐行為的管控。參與支付方式改革，發(fā)揮好醫(yī)保付費方職能，將對醫(yī)療服務評價的外部監(jiān)督轉化為醫(yī)療機構的內(nèi)生動力。支持商業(yè)保險機構參與到醫(yī)院質量監(jiān)管和評價、醫(yī)療服務定價等活動中來，不斷提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療服務成本。

　　三是加快完善健康保險監(jiān)管制度，協(xié)調(diào)推動配套文件出臺。按照黨的十八屆四中全會加快保障和改善民生、推進社會治理體制創(chuàng)新法律制度建設的部署和《若干意見》要求，抓緊開展《健康保險管理辦法》和大病保險等有關監(jiān)管制度的修訂工作。加強與有關部委和地方政府的溝通協(xié)調(diào)，加快完善健康保險稅收政策，推動各地制定出臺相關配套政策措施?！鲰椏〔?作者系中國保監(jiān)會主席