□姚永強(qiáng)

　　在英語(yǔ)中，“機(jī)長(zhǎng)”和“船長(zhǎng)”是同一個(gè)單詞，他們工作特殊，責(zé)任巨大。無(wú)論是機(jī)長(zhǎng)還是船長(zhǎng)，每一個(gè)決策都要對(duì)旅客的生命財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。因?yàn)橛行┕收系呐懦吞厥馇闆r的處理具有不可逆性，一旦選擇錯(cuò)誤，就會(huì)釀成大禍。所以，當(dāng)有朋友問(wèn)“機(jī)長(zhǎng)最重要的能力是什么”時(shí)，筆者的答案始終是：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

　　機(jī)組關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)

　　1989年1月8日19時(shí)52分，英倫航空92號(hào)航班在副駕駛大衛(wèi)·麥克利特的操縱下，從倫敦希思羅機(jī)場(chǎng)起飛，前往北愛爾蘭首府貝爾法斯特。該航班由波音737-400飛機(jī)執(zhí)飛，飛行時(shí)間為75分鐘。天氣很好，機(jī)場(chǎng)也不繁忙，管制員直接指揮92號(hào)航班上升到巡航高度3.5萬(wàn)英尺。當(dāng)飛機(jī)在自動(dòng)駕駛儀的操縱下爬升到2.8萬(wàn)英尺時(shí)，飛機(jī)突然發(fā)生強(qiáng)烈的震動(dòng)，旅客感覺“就像在洗衣機(jī)的甩干桶里一樣”，能聽到刺耳的金屬摩擦聲。此時(shí)，駕駛艙內(nèi)煙霧彌漫，飛機(jī)抖動(dòng)得連儀表都看不清楚了。

　　機(jī)長(zhǎng)凱文·亨特?cái)嚅_自動(dòng)駕駛開始手動(dòng)飛行，他感覺飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)出了問(wèn)題，就問(wèn)副駕駛：“什么故障？哪個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)的問(wèn)題？”副駕駛不大看得清楚儀表，也有些疑惑。因?yàn)椴ㄒ?37-400飛機(jī)記錄發(fā)動(dòng)機(jī)功率參數(shù)和發(fā)動(dòng)機(jī)震動(dòng)值參數(shù)的儀表并排著，這并不是他熟悉的老款波音737飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)儀表的布局。他有些慌亂，看了看兩個(gè)儀表，還是看不清楚，就不確定地說(shuō)：“左發(fā)動(dòng)機(jī)吧？哦，不是，是右發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)生故障了?！?/p>

　　機(jī)長(zhǎng)亨特知道，以往的波音737飛機(jī)都是由右發(fā)動(dòng)機(jī)右邊的組件提供引氣的，現(xiàn)在駕駛艙內(nèi)全是煙味，應(yīng)該是飛機(jī)的右發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)生故障了。而且他在起飛前翻閱了飛機(jī)的維修記錄，剛好是右發(fā)動(dòng)機(jī)在幾天前進(jìn)行了維修。所以，他認(rèn)定是右發(fā)動(dòng)機(jī)故障導(dǎo)致飛機(jī)震動(dòng)和產(chǎn)生煙霧。他操縱著飛機(jī)，看不清楚飛機(jī)的儀表，也沒有證實(shí)，就直接下口令，讓副駕駛執(zhí)行了右發(fā)動(dòng)機(jī)受損的記憶項(xiàng)目。

　　副駕駛收回右邊的飛機(jī)油門，飛機(jī)的震動(dòng)明顯減弱了，煙味也慢慢消散了。機(jī)長(zhǎng)點(diǎn)點(diǎn)頭說(shuō)：“看，就是右發(fā)動(dòng)機(jī)的問(wèn)題?！钡?，機(jī)長(zhǎng)犯了一個(gè)致命的錯(cuò)誤。這架飛行時(shí)間只有580小時(shí)的波音737-400飛機(jī)在2.8萬(wàn)英尺爬升時(shí)，由于金屬疲勞，左發(fā)動(dòng)機(jī)一片扇葉頂部的葉片斷裂，破壞了發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，致使發(fā)動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)速減緩。波音737-400飛機(jī)已經(jīng)改裝了駕駛艙引氣，由以前的單組件（右邊）供氣改為由兩個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)組件同時(shí)給駕駛艙供氣。機(jī)組對(duì)新機(jī)型的儀表判讀和空調(diào)設(shè)計(jì)缺乏了解，誤判為右發(fā)動(dòng)機(jī)故障。

　　在波音737-400飛機(jī)自動(dòng)駕駛模式下，當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速減緩時(shí)，會(huì)自動(dòng)增加該發(fā)動(dòng)機(jī)的供油量以加快轉(zhuǎn)速。過(guò)量的供油和損壞的發(fā)動(dòng)機(jī)引發(fā)左發(fā)動(dòng)機(jī)劇烈震動(dòng)，并產(chǎn)生火焰。機(jī)組在發(fā)現(xiàn)飛機(jī)故障后斷開了自動(dòng)駕駛，以便關(guān)閉右發(fā)動(dòng)機(jī)。在右發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)閉后，左發(fā)動(dòng)機(jī)雖然發(fā)生故障，但暫能運(yùn)轉(zhuǎn)。由于自動(dòng)駕駛被斷開，左發(fā)動(dòng)機(jī)不再過(guò)量供油、轉(zhuǎn)速減緩，巧合地呈現(xiàn)了飛機(jī)震動(dòng)減弱、火焰消失、機(jī)艙里的焦煙氣味減少等動(dòng)力穩(wěn)定的假象。這一系列巧合促成了機(jī)組的誤判，完整地構(gòu)成了一起飛機(jī)空難的事故鏈。

　　墨菲定律的“魔咒”

　　機(jī)長(zhǎng)亨特并不知道自己關(guān)錯(cuò)了發(fā)動(dòng)機(jī)。他讓副駕駛聯(lián)系管制員，要求在最近的東米德蘭茲?rùn)C(jī)場(chǎng)備降。管制員收到飛行員的故障報(bào)告，也急忙指揮飛機(jī)下降到1萬(wàn)英尺，直飛東米德蘭茲?rùn)C(jī)場(chǎng)。飛機(jī)收油門下降，狀態(tài)比較穩(wěn)定。機(jī)長(zhǎng)和副駕駛一邊準(zhǔn)備新機(jī)場(chǎng)的進(jìn)場(chǎng)資料，一邊完成右發(fā)動(dòng)機(jī)嚴(yán)重故障的檢查單。在執(zhí)行這個(gè)檢查單時(shí)，機(jī)長(zhǎng)正準(zhǔn)備進(jìn)行故障評(píng)估。但管制員在無(wú)線電里又指揮飛機(jī)下降到5000英尺，這使得機(jī)組錯(cuò)失了對(duì)故障進(jìn)行正確評(píng)估的最后機(jī)會(huì)。機(jī)長(zhǎng)忙著操縱飛機(jī)；而副駕駛則按照飛行快速檢查單的要求，切斷了左發(fā)動(dòng)機(jī)的供油。

　　當(dāng)天天氣很好，東米德蘭茲?rùn)C(jī)場(chǎng)清晰可見，飛機(jī)準(zhǔn)備平飛放襟翼。隨著飛機(jī)平飛，油門開始緩慢增加，左發(fā)動(dòng)機(jī)功率增加，葉片開始刮擦碰撞已經(jīng)損壞的葉片，發(fā)動(dòng)機(jī)瞬間起火，駕駛艙左發(fā)動(dòng)機(jī)火警鈴響起。機(jī)長(zhǎng)亨特知道這種情況的嚴(yán)重后果，他一邊下口令緊急啟動(dòng)已經(jīng)關(guān)閉的右發(fā)動(dòng)機(jī)，一邊下意識(shí)地帶起機(jī)頭，期望飛機(jī)能飄降到跑道上。

　　然而，一切都太晚了。左發(fā)動(dòng)機(jī)在大火損壞下迅速失去動(dòng)力，右發(fā)動(dòng)機(jī)也沒能及時(shí)啟動(dòng)，飛機(jī)開始失速墜落，駕駛艙內(nèi)充斥著各種警告，機(jī)組努力地控制著飛機(jī)。機(jī)長(zhǎng)在最后時(shí)刻已經(jīng)無(wú)能為力，他拿起話筒通報(bào)所有旅客“抱緊防撞”。飛機(jī)在距離跑道700米的地方撞到鄰近機(jī)場(chǎng)的高速公路路基上，摔成兩段。

　　事故發(fā)生后，英國(guó)事故調(diào)查委員會(huì)（AAIB）對(duì)空難進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，動(dòng)用了大量的人力、物力對(duì)飛機(jī)從起飛巡航到備降墜毀的航跡進(jìn)行拉網(wǎng)式搜索，終于在一片麥田里找到了事故的元兇——一個(gè)因?yàn)榻饘倨跀嗔训陌l(fā)動(dòng)機(jī)葉片碎片。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)就墜毀在機(jī)場(chǎng)的引進(jìn)燈旁邊，離機(jī)場(chǎng)跑道只有幾百米遠(yuǎn)。假如飛機(jī)能再多飛一分鐘，也許就能避免此次慘劇。可惜，失之毫厘，謬以千里。安全和空難，有時(shí)候只有“一步之遙”。更可惜的是，關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)這樣的錯(cuò)誤還在航空史上重演。

　　最讓事故調(diào)查人員不解的是：為什么關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)這樣一個(gè)低級(jí)錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生在經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員身上？在我們熟悉的航空定律中，墨菲定律的原句是：如果有兩種及兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇。也就是說(shuō)，只要有可能發(fā)生的錯(cuò)誤，就一定會(huì)發(fā)生。因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)和船長(zhǎng)都是人，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤。而人在遇到復(fù)雜天氣或重大故障時(shí)高度緊張，其決策和判斷能力都會(huì)大幅下降。

　　在英倫航空92號(hào)航班上，由于飛機(jī)劇烈震動(dòng)，機(jī)組看不清發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)，加上不熟悉新飛機(jī)的構(gòu)造，他們?cè)谶M(jìn)行故障評(píng)估時(shí)又被打斷，而采取措施后又出現(xiàn)了故障排除的假象。這一系列的巧合讓機(jī)組關(guān)閉了正常工作的發(fā)動(dòng)機(jī)。在這么多的“巧合”前，機(jī)長(zhǎng)規(guī)避不利因素的能力顯得尤為重要。當(dāng)然，飛行員可以犯錯(cuò)誤，但嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序和互相配合能避免99%的錯(cuò)誤。

　　事故帶來(lái)的啟示

　　在這次事故發(fā)生后，世界民航吸取了很多教訓(xùn)。例如，此前旅客在機(jī)組下達(dá)“抱緊防撞”口令后的防撞姿勢(shì)并不正確，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的抱緊頭部的動(dòng)作并不能在飛機(jī)大過(guò)載下防止旅客頸部和頭部晃動(dòng)。正確的姿勢(shì)應(yīng)該是頭部貼近大腿，兩個(gè)胳膊用力抱緊腿部。

　　波音公司重新設(shè)計(jì)了波音737飛機(jī)的引氣系統(tǒng)，并將飛機(jī)震動(dòng)儀表和發(fā)動(dòng)機(jī)儀表平行的設(shè)計(jì)布局改成了上下排列；重新設(shè)計(jì)了飛機(jī)固定座椅的地板和行李架，并對(duì)在旅客頭部上方放置行李的體積和重量提出了新的要求。同時(shí)，航空公司對(duì)機(jī)組執(zhí)行單發(fā)的程序提出了更細(xì)致的要求；在發(fā)動(dòng)機(jī)震動(dòng)值大的情況下，不要求對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行關(guān)車處理。

　　在飛行訓(xùn)練中，航空公司更要求機(jī)組，在任何時(shí)候，控制好飛機(jī)的飛行狀態(tài)永遠(yuǎn)是第一位的要素。在控制好飛機(jī)的前提下，機(jī)組再去識(shí)別、判斷、處置不正常情況。特別是在處置一些影響較大的系統(tǒng)故障時(shí)，機(jī)組成員必須交叉核實(shí)。飛機(jī)在低高度單發(fā)，在1000英尺以下不做處置；在低高度發(fā)生嚴(yán)重危及飛行安全的發(fā)動(dòng)機(jī)火警時(shí)，也要求機(jī)組盡量接通自動(dòng)駕駛儀，以減輕飛行機(jī)組的工作負(fù)荷。

　　一般來(lái)說(shuō)，遇到故障，留給機(jī)組判斷處理的時(shí)間都是相對(duì)充裕的。除了氧氣面罩的佩戴和起飛滑跑的單發(fā)外，飛機(jī)上幾乎所有的故障都不需要立即處理，而是要等心率平復(fù)下來(lái)再處理。不怕慢，就怕錯(cuò)。遇到故障，機(jī)組一要識(shí)別故障，找出“啥問(wèn)題”；二要評(píng)估故障，思考“咋處理”；三要按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序，思考“咋善后”。這是機(jī)長(zhǎng)規(guī)避、處理風(fēng)險(xiǎn)的最佳做法，也是機(jī)長(zhǎng)最重要的能力。

　　然而，機(jī)長(zhǎng)這種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力是要經(jīng)過(guò)培養(yǎng)的，其需要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饕?guī)范習(xí)慣，要有正確的心理應(yīng)激狀態(tài)，以沉穩(wěn)良好的心理面對(duì)突發(fā)情況。筆者執(zhí)飛波音777飛機(jī)，在模擬機(jī)上檢查過(guò)日籍機(jī)組。在飛機(jī)發(fā)生單發(fā)時(shí)，他們的口令清晰響亮，并且不慌不忙。他們的第一個(gè)口令永遠(yuǎn)是“識(shí)別”，即控制好飛機(jī)狀態(tài)，識(shí)別故障。在任何階段發(fā)生單發(fā)，這都應(yīng)該是第一個(gè)口令。