□劉清貴

　　1992年11月24日7時17分，某航空公司一架波音737-300飛機從廣州起飛，前往桂林。該飛機7時41分進入桂林指揮區(qū)，7時42分報告預計抵達桂林機場的時間為7時55分。7時50分45秒，飛機請求高度2100米通場加入三邊，塔臺回答可以。7時50分49秒，機組回答可以，此后便失去聯(lián)系。事后根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器記錄的數(shù)據(jù)判斷，7時52分4秒，該飛機在桂林市陽朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯村撞山失事。我們不禁想問：在短短1分15秒內，這架波音737-300飛機究竟發(fā)生了什么？

　　自動油門故障是起因

　　事故發(fā)生后，調查人員現(xiàn)場勘察情況得知，飛機撞擊點海拔高520米。從撞擊痕跡判斷，飛機是呈接近90度的右坡度側著撞山的，機頭朝向230度～250度。飛機被撞得粉碎，殘骸分散在撞出方向的前面和右側，當時現(xiàn)場起火，地面雜草被燒。

　　根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器記錄的數(shù)據(jù)，調查人員進一步分析了事故原因。該飛機從下降改為平飛之后，右發(fā)動機的自動油門因故障不能“隨動”，仍保持在下降時的8度“慢車位”。為獲得平飛推力，左發(fā)動機自動油門由8度增加到41度。由于左、右發(fā)動機油門不一致，推力相差很多，因此飛機緩慢向右滾轉。

　　在此情況下，自動駕駛系統(tǒng)控制副翼向左進行修正。左副翼逐漸上偏至5度，右副翼逐漸下偏至3.5度。按照該機型的設計特性，副翼角度只能自動調到這一位置。但是，這不足以克服由于兩臺發(fā)動機推力不平衡所造成的向右偏轉力矩，因此飛機繼續(xù)以每秒1度～2度的滾轉角速度向右增大坡度，并向右偏航。

　　當飛機繼續(xù)向右滾轉，坡度達到46度時，機組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5度突然變?yōu)橄缕?1度，右副翼由下偏3.5度突然變?yōu)樯掀?3度，從而加速了飛機向右滾轉，滾轉率由每秒1度～2度變?yōu)槊棵?2度。在撞山前3秒鐘時，飛機向右滾轉168度，在幾乎倒扣的姿態(tài)下，又有一猛烈的拉桿動作，加速了飛機的俯沖。

　　調查人員就此得出結論，造成事故的原因是飛機在下降過程中，出現(xiàn)右發(fā)動機自動油門不能“隨動”，導致左、右發(fā)動機推力不平衡。當飛機向右滾轉時，機組沒有及時發(fā)現(xiàn)和采取措施，隨后又處置錯誤，導致飛機撞山。

　　事故教訓與安全措施

　　調查人員經(jīng)過全面調查核實，最終提出了以下安全建議：

　　第一，自1992年11月20日起，該飛機右發(fā)動機自動油門反應遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除故障，飛行中又有重復出現(xiàn)的情況。為吸取教訓，防止同類事故再次發(fā)生，除加強飛機檢修，徹底排除故障外，一旦遇到這種故障，機務人員應通知機組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障，駕駛員應關閉自動油門，而改用人工操縱。

　　第二，在右發(fā)動機自動油門發(fā)生故障后的1分多鐘時間內，發(fā)動機推力、飛機姿態(tài)變化都比較大，而機組沒有及時采取措施，貽誤了時機。廣大飛行員要牢記這次血的教訓，自覺養(yǎng)成嚴格的飛行作風。每次飛行都要集中精力，不能做與飛行無關的事情，要隨時注意儀表和飛機姿態(tài)的變化，不可過分依賴自動駕駛；一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準確地進行處理。搞好機組內部的合理分工，加強協(xié)作配合，防止顧此失彼，防止精力分散。

　　第三，在飛機右坡度已達46度時，機組本應向左修正，卻突然向右操縱駕駛盤。這種只看盤而不看飛機實際狀態(tài)的做法加速了飛機向右滾轉。當飛機已呈倒飛狀態(tài)時，機組又拉桿，致使飛機加速向下俯沖。每名飛行員對現(xiàn)代化的新機型、現(xiàn)代化的電子設備不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂其工作原理和特性，技術上要做到精益求精，不斷提高特殊情況的處置能力。

　　筆者認為，這起事故從開始到結束不到1分15秒，起因也并不復雜。在下降過程中，左、右發(fā)動機的自動油門都隨動收??；在從下降改為平飛的過程中，由于右發(fā)動機的自動油門故障，并沒有按需往前加油門，為了提供所需推力，左發(fā)動機自動油門不得不額外增加推力，使飛機出現(xiàn)較大的推力差，形成強勁的右偏力矩，驅使飛機右偏右滾。自動駕駛儀為了防止飛機右滾，向左壓盤，用副翼偏轉來對抗抵消飛機的右滾趨勢。機組如果透過風擋玻璃向外看“天地線”，就能發(fā)現(xiàn)飛機呈現(xiàn)出很大的右坡度；如果仔細觀察判讀發(fā)動機儀表，就會發(fā)現(xiàn)左發(fā)動機推力很大，而右發(fā)動機推力很小，而且兩個油門手柄左在前、右在后，呈現(xiàn)明顯的“剪刀差”。飛機從下降改為平飛、再逐漸形成右滾，這一變化應該有個漸變的過程。但從機組貿(mào)然處置來看，機組特別是主操縱的機長可能并沒有看完整飛機的情況；從機組斷開自動駕駛、盲目回盤的動作來看，機長并不理解當前飛機為什么會出現(xiàn)這種意外的右偏、右滾狀態(tài)，也說明機長并沒有檢查油門桿的位置和發(fā)動機儀表的指示。飛機進入“倒扣”后，從機長的錯誤拉桿動作來看，機長對“復雜狀態(tài)”的判斷與改出可能存在技術缺陷。

　　歸納起來看，機組疏于對飛機狀態(tài)、飛行參數(shù)的實時監(jiān)控，使并不復雜的故障逐漸升級到“復雜狀態(tài)”。機組對自動飛行條件下各關鍵系統(tǒng)的工作邏輯和相互影響理解并不透徹，不知道飛機為什么會右滾出來如此大的坡度，遇到問題單純憑直覺進行操縱修正。機組對飛行狀態(tài)缺乏判斷和控制能力，對稍微復雜一點的狀態(tài)，就不知道如何安全地改出。

　　重視人工飛行和“復雜狀態(tài)”

　　回顧這起案例，筆者認為有兩點意義值得借鑒：

　　一要辯證看待自動化飛行。我們知道，自動飛行是基于標準飛行條件的，一旦飛機發(fā)生多重故障或者性能嚴重降級時，將由此引發(fā)一系列后續(xù)難題。而這些不大常見的難題，又都要交由飛行員馬上來解決。在上述案例中，就是自動駕駛儀無法“擺平”因為雙發(fā)推力差所帶來的右偏、右滾力矩，必須改由飛行員來手工操縱糾正。經(jīng)常使用自動飛行，飛行員的基本飛行技能就會下降，在自動設備失效和返回到傳統(tǒng)操縱時，會因為“措手不及”或者“手生”而衍生出其他問題。

　　那么，怎么解決這一問題？一方面，機組要從理論上、系統(tǒng)上掌握飛機的基本結構、系統(tǒng)參數(shù)、工作原理、非正常狀態(tài)的判斷和處置程序。簡單地說，就是要吃透五本書：《飛行機組操作手冊》《標準操作程序》《飛行機組訓練手冊》《最低設備清單》《快速檢查單》。另一方面，機組要創(chuàng)造機會來保持和提高基本駕駛術，在年度模擬機訓練中，適當增加人工飛行的比重。

　　二要訓練“復雜狀態(tài)”的進入、判斷和改出。由于飛行的特殊性，凡可能遇到的意外情況，都要盡量研究到、訓練到、準備到。對于常規(guī)程序、普通航班來說，絕大多數(shù)飛行員完全能夠輕松應對下來。但遇到意外情況，如果事先沒有進行過相應的專門訓練，機組的第一應急反應動作幾乎都是本能地操作飛機。在本案例中，機組對眼前出現(xiàn)的奇怪狀態(tài)可能有些發(fā)懵，本能地斷開自動駕駛儀，習慣性地將駕駛盤扳平，飛機一下子就向右滾成了“倒扣”狀態(tài)。而對于這種“頭朝下、腳朝上”的狀態(tài)，機組可能從來沒有遇到過，有些手足無措，就本能地拉一下桿，使飛機從“倒扣”進入大角度俯沖撞地。

　　相比之下，那些進行過“復雜狀態(tài)”改出訓練的機組就能冷靜地進行處置。首先，弄清真實的飛行狀態(tài)，駕駛盤之所以向左壓到底而飛機卻在向右滾轉，肯定是出現(xiàn)了強大的“推力差”；其次，蹬左舵到底，制止飛機右滾并改平坡度，同時將右發(fā)油門補上，使雙發(fā)推力一致；最后，如果飛機進入了“倒扣”狀態(tài)，看好“天地線”，壓盤到底，直接將飛機“翻正”過來即可。

　　當然，對飛機的狀態(tài)，要始終處于機組的監(jiān)視之中。對于FMA（“飛行方式”信號顯示）的每一個變化，機組成員都要進行標準喊話，落實交叉檢查，切實知曉飛機剛才、現(xiàn)在和將來的狀態(tài)。真可謂——

　　自動飛行貴曉知，

　　交叉巡察勤核實；

　　復雜狀態(tài)重判斷，

　　人工自動應相宜。

　?。ㄎ恼伦髡呦得窈骄趾娇瞻踩k公室副主任、機長、民航局特聘專家。漫畫作者系廈門航空副駕駛劉蔚然）