患者問(wèn):我患2型糖尿病近5年，男性，今年46歲。時(shí)斷時(shí)續(xù)口服一些降糖藥，血糖控制不是很理想，后改用胰島素治療。開(kāi)始血糖控制得還算平穩(wěn)，后來(lái)效果就不好了，并且下肢發(fā)麻，走路時(shí)腳疼痛，前幾年因眼底出血做過(guò)激光手術(shù)。今年我因血糖不穩(wěn)，兩次住院治療，血糖仍不穩(wěn)定。空腹血糖在7.9-16.2mmol/L之間，餐后兩小時(shí)血糖最高20mmol/L，最低2.8mmol/L，經(jīng)常出現(xiàn)心慌、出冷汗、頭暈癥狀，有時(shí)還出現(xiàn)尿酮體，并且身體越來(lái)越瘦(身高170cm，體重50kg，理想體重應(yīng)為65kg)。我現(xiàn)在每天打胰島素70單位，血糖仍不穩(wěn)定。請(qǐng)問(wèn)我的治療方法應(yīng)如何調(diào)整？

　　王執(zhí)禮教授（全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)）答：你的病情有幾個(gè)特點(diǎn):1.每天注射很大劑量胰島素但血糖控制很差；2.身體消瘦，比理想體重低15kg左右；3.盡管診斷糖尿病僅5年，但已有嚴(yán)重并發(fā)癥。你很可能屬于糖尿病胰島功能嚴(yán)重受損傷的患者，血糖波動(dòng)大、難以控制，而且患有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，被稱之為“脆性糖尿病”。

　　脆性糖尿病臨床中呈現(xiàn)三大特點(diǎn):1.對(duì)胰島素異常敏感，胰島素劑量微小變化即可引起血糖劇烈波動(dòng)；2.即使在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量穩(wěn)定的狀態(tài)下，病情也極不穩(wěn)定，有時(shí)可因情緒變化而導(dǎo)致血糖突然升高甚至出現(xiàn)低血糖——高血糖——酮癥酸中毒反復(fù)變化的病情；3.多數(shù)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降，并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展程度非常嚴(yán)重。你幾次住院，病情控制不理想，這與胰島功能嚴(yán)重受損的特殊性有關(guān)。

　　在治療上你要采取科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的治療措施，實(shí)施保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法。目的是不僅要將血糖平穩(wěn)地控制，而且要避免因糖尿病并發(fā)癥而致殘致死。就你的病情，我提出如下意見(jiàn):1.你要在糖尿病系統(tǒng)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，再做72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，可為患者制定“個(gè)體化”的治療方案提供科學(xué)依據(jù)；2.使用胰島素泵注射胰島素，可有效控制血糖波動(dòng)過(guò)大；3.改善胰島細(xì)胞微循環(huán)及全身組織微循環(huán)，不同程度地修復(fù)及改善因糖尿病高血糖毒性損傷的胰島及全身組織的神經(jīng)纖維，改善人體細(xì)胞代謝的內(nèi)環(huán)境；4.采取科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)；5.積極治療并發(fā)癥，避免并發(fā)癥造成的危害。你現(xiàn)在的情況是，并發(fā)癥累及的器官多、癥狀嚴(yán)重，且血糖波動(dòng)大難以控制，尤其要警惕再次發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死。糖尿病患者并發(fā)無(wú)痛性心梗概率為30％-40％，并可因無(wú)痛心梗而猝死。無(wú)痛性心梗病因是糖尿病人心肌在高血糖毒性的影響下，心肌微循環(huán)、心肌的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損，使機(jī)體對(duì)心肌梗死造成應(yīng)有的痛覺(jué)不敏感，甚至無(wú)知覺(jué)，不能及時(shí)采取有效的防治措施，如立即停止手邊工作、休息，并立即口服或吸入擴(kuò)冠藥物等，故可使心肌梗死面積迅速擴(kuò)大，甚至發(fā)生室顫而死亡。

　　典型病例:魯某，女，40歲，口渴、乏力、多尿、消瘦6年，雙下肢水腫一月入院治療?；颊?年前因“三多一少”診斷為2型糖尿病，不規(guī)則服用多種降糖藥治療，血糖控制很差(空腹常在15-20mmol/L之間，餐后兩小時(shí)血糖常在25mmol/L左右)，后改用胰島素治療，血糖控制仍不理想，出現(xiàn)雙下肢水腫、麻木，且常出冷汗，頭暈、心慌，夜間尤甚。檢查:身高170cm，體重50kg，屬糖尿病消瘦型。尿糖＋＋＋，尿酮體＋＋＋，提示糖尿病酮癥酸中毒；血鉀3.29mmol/L，提示低鉀血癥；神經(jīng)電生理提示周圍神經(jīng)病變；糖耐量試驗(yàn)顯示空腹血糖12.24mmol/L、餐后2小時(shí)23.56mmol/L；糖化血紅蛋白14.6％；胰島素釋放試驗(yàn)空腹小于5UIU/ml，提示胰島功能衰竭。患者入院頭5天內(nèi)，空腹血糖最高26.8mmol/L，最低10mmol/L，患者被診為“脆性糖尿病”。治療上，采用我院以保護(hù)胰島細(xì)胞為中心的綜合個(gè)體化療法:先做72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)其血糖變化曲線，精確設(shè)定不同時(shí)間段的胰島素劑量，同時(shí)予以改善全身和胰島內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)受損傷的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正?；钚?，并采取相關(guān)措施治療并發(fā)癥?；颊咴谖以褐委?周，每日平均血糖由18mmol/L降至6.0mmol/L。胰島素總量從92.5u/每日降至29.2u/每日，尿酮體消失，尿糖陰性，體重較前增加4kg，且頭暈、心慌、出冷汗等臨床癥狀消失。脆性糖尿病患者雖然胰島功能嚴(yán)重?fù)p傷，但也不是不可治療、不可控制，患者一定要高度重視病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，同時(shí)也要有很強(qiáng)的信心。

　　糖尿病健康教育

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