近日，在廈門(mén)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳達(dá)貫徹《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》及《進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革》的會(huì)議上，廈門(mén)第三醫(yī)院開(kāi)展“糖友網(wǎng)”分級(jí)診療等慢性病管理工作的經(jīng)驗(yàn)在會(huì)上得到表?yè)P(yáng)。

　　隨著“美麗廈門(mén)”戰(zhàn)略規(guī)劃的深入推動(dòng)，廈門(mén)的慢病一體化管理、分級(jí)診療模式已成為“美麗廈門(mén)”的一個(gè)重要組成部分。廈門(mén)市第三醫(yī)院作為首批接入分級(jí)診療協(xié)作平臺(tái)的試點(diǎn)單位，既展示了大醫(yī)院對(duì)疑難危重復(fù)雜疾病的高水平診療能力，同時(shí)又加強(qiáng)了社區(qū)、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力。該項(xiàng)工作的進(jìn)一步推動(dòng)，將更好地幫助廈門(mén)市同安區(qū)的社區(qū)服務(wù)中心及衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)對(duì)居民慢病的健康管理。

　　家門(mén)口就能看專家

　　三師共管分級(jí)診治

　　家住廈門(mén)市同安區(qū)汀溪鎮(zhèn)邊遠(yuǎn)山村的61歲的王女士就是一體化的慢病分級(jí)診療管理眾多受益者之一。

　　王女士患糖尿病長(zhǎng)達(dá)15年，以前每次就診要輾轉(zhuǎn)一個(gè)小時(shí)的公交車才能到達(dá)廈門(mén)第三醫(yī)院，加上在醫(yī)院的等候時(shí)間，有時(shí)看一次病就要花上一個(gè)上午的時(shí)間。現(xiàn)在，她只需花費(fèi)十幾分鐘就可以在家門(mén)口的衛(wèi)生院看病了，這里看病既不擁擠，又有全科醫(yī)師診療，也有廈門(mén)第三醫(yī)院的專家定期過(guò)來(lái)坐診。以前在大醫(yī)院看病用藥是“急三慢七”，慢性病只能開(kāi)7天的藥量；現(xiàn)在在社區(qū)，慢病開(kāi)藥可提供1個(gè)月的用藥量，既節(jié)省時(shí)間、節(jié)省精力，又節(jié)省費(fèi)用，確實(shí)很方便。如今，王女士加入了“糖友網(wǎng)”，如果病情有特殊變化，慢病健康管理師、全科醫(yī)師除了一般處理外，還會(huì)及時(shí)將相關(guān)病情與第三醫(yī)院的專家聯(lián)系，進(jìn)行電話會(huì)診。若需要轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)師會(huì)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，病人可以通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道轉(zhuǎn)到第三醫(yī)院進(jìn)行?？浦委煛４∏榉€(wěn)定后，第三醫(yī)院的專家又會(huì)及時(shí)將王女士的病情反饋給慢病健康管理師、全科醫(yī)師，并讓王女士轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)的跟蹤治療。這樣既能使王女士的病情得到系統(tǒng)的治療，又能為王女士看病提供更加便捷的服務(wù)，達(dá)到三師共管、分級(jí)診治的最佳效果。

　　據(jù)廈門(mén)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科高允盛主任介紹，從2014年8月開(kāi)始，第三醫(yī)院就著手開(kāi)展一體化慢病分級(jí)診療管理工作，與同安2個(gè)社區(qū)、6個(gè)衛(wèi)生院建立了糖友網(wǎng)管理的共建單位，每周選派高級(jí)專家定期下基層坐診，進(jìn)行結(jié)對(duì)幫扶，并對(duì)基層社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行糖尿病、高血壓等慢病診療培訓(xùn)，發(fā)放糖尿病友服務(wù)手冊(cè)，指導(dǎo)健康管理師對(duì)社區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行建檔、隨訪工作。社區(qū)的全科醫(yī)師不僅在社區(qū)能夠與第三醫(yī)院的專家一起診治病人，也可以隨時(shí)到第三醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，專家通過(guò)多種渠道對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行手把手的“傳、幫、帶”，不斷提高對(duì)慢病患者的管理與治療水平。

　　除此之外，第三醫(yī)院還積極協(xié)助社區(qū)建立慢病管理信息系統(tǒng)，例如，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有患者確診糖尿病，就將患者的相關(guān)資料輸入市衛(wèi)計(jì)委創(chuàng)設(shè)的“糖尿病病友全程保健網(wǎng)”（簡(jiǎn)稱“糖友網(wǎng)”），為患者建立個(gè)人檔案，并由社區(qū)服務(wù)中心或衛(wèi)生院專門(mén)的健康管理師進(jìn)行追蹤管理。實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者在“院前”健康管理、“院中”診斷治療、“院后”疾病管理的醫(yī)療服務(wù)新體系；同時(shí)做好?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師“三師”共同管理慢性病的模式，最終實(shí)現(xiàn)慢病的防治結(jié)合，服務(wù)百姓。

　　推廣信息化管理平臺(tái)

　　即時(shí)獲取居民慢病變化信息

　　接下來(lái)，廈門(mén)市第三醫(yī)院將以大同社區(qū)與祥平社區(qū)為試點(diǎn)，逐步對(duì)慢性病分級(jí)診療信息化管理平臺(tái)進(jìn)行全區(qū)推廣，最終與鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、衛(wèi)生院形成三級(jí)共管、三師共管良性運(yùn)行機(jī)制。三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師每天只要打開(kāi)信息平臺(tái)，就能即時(shí)獲取社區(qū)居民的慢病變化信息，及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整診療方案。

　　在慢性病的健康教育方面，第三醫(yī)院每月還針對(duì)慢病患者舉辦健康講座，發(fā)放健康教育小冊(cè)，并把各個(gè)?？茖＜业穆?lián)系方式告知患者，方便患者隨時(shí)咨詢，達(dá)到預(yù)防保健、?？茖Ｖ蔚淖罴研Ч?。同時(shí)，出臺(tái)優(yōu)惠政策，只要是通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，第三醫(yī)院優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。對(duì)年滿80周歲以上的老人，住院總費(fèi)用超過(guò)一萬(wàn)元，第三醫(yī)院給予減免自費(fèi)部分2000元；對(duì)年滿90周歲以上的老人，住院總費(fèi)用超過(guò)一萬(wàn)元，第三醫(yī)院給予減免自費(fèi)部分6000元；對(duì)年滿100周歲以上的老人，住院總費(fèi)用超過(guò)一萬(wàn)元，第三醫(yī)院給予減免自費(fèi)部分一萬(wàn)元。

　　（彭月薌 曾昭紅）

　　相關(guān)鏈接

　　提供專家無(wú)償服務(wù)

　　增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生與患者的信任度

　　“糖友網(wǎng)”是在廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹教授的倡議指導(dǎo)下建立的，實(shí)行“1+1+X”（即一個(gè)?？漆t(yī)師、一個(gè)全科醫(yī)師、若干健康管理師），又稱“三師組合”?！疤怯丫W(wǎng)”設(shè)立包含全科診治、專家門(mén)診、健康管理師門(mén)診、中醫(yī)慢病門(mén)診在內(nèi)的一站式特色服務(wù)區(qū)。目前廈門(mén)市已有5萬(wàn)多名糖尿病患者加入該網(wǎng)。

　　要做好分級(jí)診療，就要取得患者對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的信任。高允盛主任舉例，他在社區(qū)坐診，免收患者專家診治費(fèi)用；對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)時(shí)，也會(huì)邀請(qǐng)?zhí)悄虿』颊邅?lái)現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課，課程結(jié)束后，他借助機(jī)會(huì)給病人介紹社區(qū)的全科醫(yī)師，讓患者清楚地了解社區(qū)醫(yī)師的診治方案是在三級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下進(jìn)行的，逐步讓慢病患者愿意留在社區(qū)，提升社區(qū)全科醫(yī)師與患者之間的信任度。

　　通過(guò)半年的實(shí)踐，第三醫(yī)院內(nèi)分泌科就診病人發(fā)生了變化，“輕”病人來(lái)大醫(yī)院就診減少了，其中的20%沉淀在社區(qū)；危重病人、復(fù)雜病人增多了。這不僅體現(xiàn)了大醫(yī)院看大病、看疑難復(fù)雜病，小病在社區(qū)治療的趨勢(shì)，也真正體現(xiàn)了第三醫(yī)院高水平的服務(wù)，既方便了群眾看病，也提升了群眾對(duì)醫(yī)院的滿意度。