陜西省從2013年開始啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，率先在西安、寶雞、延安、漢中四個(gè)地市試點(diǎn)，2014年在全省全面推開。從陜西省部分地市試點(diǎn)和運(yùn)行情況看，推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)這一重大惠民舉措，在一定程度上提高了城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，但在看到已取得成績(jī)的同時(shí)，我們更應(yīng)充分了解大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)暴露出的問(wèn)題，并盡快研究制定政策措施予以解決，使大病保險(xiǎn)的推進(jìn)工作更具有可持續(xù)性。

　　商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有利方面

　　推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)和人員，可以減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力，變“養(yǎng)人辦事”到“辦事不養(yǎng)人”，有利于促進(jìn)政府公共管理職能轉(zhuǎn)變。

　　提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，可以在一定程度上提升大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)，可以增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的商業(yè)運(yùn)作可以逐步放大保障效應(yīng)，拓展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障之路，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的弊端

　　一是沒(méi)有發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)作用。保險(xiǎn)公司從大病保險(xiǎn)基金中提取一定比例盈余額作為管理費(fèi)，經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔(dān)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的委托管理型模式為主，不對(duì)基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。部分地方基本經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此存在異議，認(rèn)為保險(xiǎn)公司責(zé)權(quán)不清，風(fēng)險(xiǎn)和利益未共擔(dān)，無(wú)論大病保險(xiǎn)基金夠與不夠，保險(xiǎn)公司均按比例提取管理費(fèi)，增加了醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　　二是診療信息數(shù)據(jù)共享程度低，工作效率及服務(wù)低下。商業(yè)保險(xiǎn)公司尚未實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保系統(tǒng)對(duì)接上線，且系統(tǒng)平臺(tái)各地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，接口多，導(dǎo)致系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)成本高，資源效率低下。因此尚不能滿足醫(yī)保部門關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，尚不能真正實(shí)現(xiàn)保費(fèi)征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)。

　　三是銜接渠道不暢，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)游離于第三方監(jiān)管之外。大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)保的二次補(bǔ)償，由于醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)相對(duì)獨(dú)立，受現(xiàn)行管理體制限制，保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的第三方付款人，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制，在一定程度上欠缺作為第三方醫(yī)保監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)。

　　相關(guān)政策建議

　　盡快整合基本醫(yī)保體系、提升統(tǒng)籌層次。盡快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一、高效、成本較低的公共管理服務(wù)。

　　建立統(tǒng)一信息共享平臺(tái)，整合醫(yī)保信息資源。應(yīng)進(jìn)一步整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)，鼓勵(lì)符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司積極參與平臺(tái)建設(shè)，提升信息服務(wù)的專業(yè)化水平。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整合歸并，提高信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析功能，為大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，有效保障基金安全高效運(yùn)行。

　　完善大病保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策。國(guó)家六部委文件明確規(guī)定大病保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅，但缺乏具體操作方法。由于大病保險(xiǎn)不同于一般商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，主要體現(xiàn)協(xié)助政府進(jìn)行社會(huì)管理的職能，因此，建議稅務(wù)部門簡(jiǎn)化流程，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)直接免征營(yíng)業(yè)稅，減輕保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和部門協(xié)同監(jiān)管，建立多部門大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制。保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管的同時(shí)，衛(wèi)生、人社、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)協(xié)作監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制作用，與衛(wèi)生、人社部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，形成部門聯(lián)動(dòng)、全方位的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。