■治療手冊

　　隨著人口老齡化的發(fā)展，心房顫動(dòng)（房顫AF）已經(jīng)成為一個(gè)全球性健康問題，特別是肥厚性心肌病患者中，房顫是最常見的持續(xù)性心律不齊，是常見并發(fā)癥之一，對臨床病程與預(yù)后影響極大。房顫已成為肥厚性心肌病治療過程中的棘手問題。但房顫射頻消融不失為最有效的治療方法之一。

　　多個(gè)流行病學(xué)研究顯示：HCM患者房顫的發(fā)生率是普通人群的4—6倍；患病率為10%—28%，Olivotto等對480名HCM患者隨訪9年發(fā)現(xiàn)，AF發(fā)生率約為22%，且與年齡呈明顯正相關(guān)，大于60歲患者最高，HCM相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

　　房顫的預(yù)測指標(biāo)包括：患者年齡、左心房大小、舒張功能是否受損、晚期收縮功能如何、以及其他病理生理異常（微血管循環(huán)、自主神經(jīng)功能等），其中左心房擴(kuò)張是一種強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，HCM患者房顫的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯不同，約1/3患者可無嚴(yán)重癥狀，也不存在明顯血栓栓塞，但大多數(shù)患者，特別是永久性房顫患者預(yù)后嚴(yán)重不良，強(qiáng)烈提示維持竇性心律可能會(huì)改善預(yù)后。HCM患者房顫急性發(fā)作，常會(huì)合并明顯心功能障礙，出現(xiàn)肺水腫、暈厥、心肌缺血、猝死等。若心律不齊經(jīng)常發(fā)作，最終會(huì)演變?yōu)槁孕穆刹积R，患者出現(xiàn)活動(dòng)耐量明顯下降，生活質(zhì)量差。慢性房顫患者中，進(jìn)行性心力衰竭、卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。心臟電生理的不穩(wěn)定性及心肌缺血，可使快速心室率的房顫發(fā)展為室顫，使患者猝死。卒中及其它心源性栓塞事件事是HCM患者致殘及死亡的主要原因。

　　HCM患者房顫的發(fā)生率是正常人群的6倍，其中涉及的病理生理機(jī)制有：基因突變、結(jié)構(gòu)異常、心房傳導(dǎo)延遲受損等。約60%患者存在明顯的基因突變，主要包括：β-肌球蛋白重鏈（β-MHC）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌球蛋白結(jié)合蛋白C。β-MHC錯(cuò)義突變與AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)；血管緊張素受體基因多態(tài)性則與AF進(jìn)展過程有關(guān)。心肌肥厚、左房壓力超負(fù)荷、心房肌纖維化，最終導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)異常。

　　目前，尚缺乏針對HCM患者AF治療的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。其藥物治療的原則多遵從控制節(jié)律、控制室率、抗凝。2011年11月，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)表了首部肥厚性心肌病(HCM)診斷和治療《指南》?！吨改稀穼ｉT對HCM合并AF的治療進(jìn)行了綜合評價(jià)，并給予指導(dǎo)建議。導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為HCM患者房顫治療的主要手段，但其治療經(jīng)驗(yàn)仍有限。近幾年來，北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科收治了多例這樣的患者，臨床數(shù)據(jù)表明，治療效果較好，許多患者房顫不再發(fā)作，癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提高?？傊?，按照《指南》推薦，射頻消融治療仍然是HCM合并房顫患者最主要的治療手段之一。