■一周視點(diǎn)

　　為進(jìn)一步規(guī)范中國醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度化、規(guī)范化、程序化，由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會制定、賽諾菲支持的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)1月7日正式發(fā)布。

　　《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，將更好地維護(hù)醫(yī)、保、患三方合法權(quán)益，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題，創(chuàng)建一套行之有效、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范運(yùn)行體制，探索一條科學(xué)完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路，推動我國醫(yī)療體制改革的步伐，促進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局。

　　近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高達(dá)到95%，參保人數(shù)超過13億人，盡管有效地緩解了人們看病難看病貴的問題。但同時(shí)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)和管理也遇到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　一是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍有限。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要還是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對來說水平較低，只能提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　二是醫(yī)療服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的不合理性、醫(yī)護(hù)人員相對較少和患者都愿意到醫(yī)療條件相對較好的醫(yī)院就診等因素影響，導(dǎo)致醫(yī)院門診量的加大，使得部分醫(yī)生產(chǎn)生忙于應(yīng)付的局面，加上個(gè)別醫(yī)務(wù)人員水平較低，給患者就診帶來不滿意的效果。

　　三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度存在缺陷。公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀使醫(yī)療服務(wù)的提供者必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。一些人平時(shí)不參保，有病才參保，出院就退保的現(xiàn)象也是制度不完善的具體體現(xiàn)。

　　四是醫(yī)療服務(wù)行為存在不規(guī)范現(xiàn)象。實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難點(diǎn)并不在于確定個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，而在于要從根本上堵住醫(yī)藥資源浪費(fèi)的“漏洞”，造成統(tǒng)籌基金超支嚴(yán)重。

　　筆者認(rèn)為，和諧的社會離不開和諧的醫(yī)保，建立和諧的醫(yī)保關(guān)系，可以從以下幾方面著手。

　　首先，一方面要建立對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，另一方面要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院只有通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，做到讓參?；颊叩玫綕M意的醫(yī)療服務(wù)，使患者受到尊重，才能使參保患者的滿意率提高，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率得以提高，同時(shí)也能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意，這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

　　其次，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)需要的是醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療行為及醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)運(yùn)行體系中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。它不僅關(guān)系到參保患者身體健康，還關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，也關(guān)系到醫(yī)院的社會效益。因此，醫(yī)院應(yīng)將規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重中之重。

　　通過強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范診療秩序，嚴(yán)查違規(guī)行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理住院、合理收費(fèi)。

　　應(yīng)對新挑戰(zhàn)要有新觀念，醫(yī)保工作也要與時(shí)俱進(jìn)，把人民群眾的根本利益作為工作出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，增強(qiáng)主動作為意識。原有的“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”等政策已退出歷史舞臺，醫(yī)保管理部門必須改變靠政府發(fā)文、靠行政干預(yù)、靠單位自覺等觀念，不等不靠，主動作為，以滿足群眾的基本醫(yī)療需求為根本出發(fā)點(diǎn)，充分體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)愛人的“人本思想”。