速讀 《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療暫行規(guī)定》和《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療實(shí)施辦法》等現(xiàn)行的5大醫(yī)保政策，將整合為《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(征求意見稿)，從而形成一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于文件繁多，制度設(shè)計(jì)碎片化，出臺(tái)一個(gè)全面、完整、覆蓋全體居民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件加以規(guī)范迫在眉睫。目前，昆明市政府法制辦已將《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的修訂列為立法調(diào)研項(xiàng)目。那么，合并后的《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(征求意見稿)將帶來哪些變化？市民如何看待？昨天，昆明市人社局組織了專場(chǎng)聽證會(huì)，20位來自醫(yī)院、社區(qū)、企業(yè)的代表參加了會(huì)議，昆明市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)夏登穩(wěn)做了現(xiàn)場(chǎng)回復(fù)。

　　變化一

　　統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策

　　《昆明市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，形成昆明全市統(tǒng)一覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，以克服醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復(fù)雜的不足，使政策更加集中統(tǒng)一、操作更加規(guī)范。

　　 變化二

　　統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)880元(城鄉(xiāng)居民600元)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　《辦法》提出，將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)880元。

　　變化三

　　統(tǒng)一大病醫(yī)保繳費(fèi)方式

　　《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》規(guī)定退休人員不繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但《昆明市城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》規(guī)定，退休人員也必須由單位繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，給企業(yè)單位退休人員實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理帶來困難。

　　《辦法》提出，用人單位以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.8%的比例和在職職工人數(shù)繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.1%的比例繳納，退休人員不再繳納職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　變化四

　　統(tǒng)一職工社保繳費(fèi)基數(shù)

　　由于現(xiàn)行的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和云南省養(yǎng)老保險(xiǎn)政策規(guī)定要求的繳納基數(shù)不一樣，很多單位繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)不同的繳費(fèi)基數(shù)，給單位社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)、繳費(fèi)帶來不便，也給社會(huì)保險(xiǎn)五險(xiǎn)統(tǒng)征帶來一定的困難。

　　《辦法》提出，在職職工以本人上年度工資收入作為基數(shù)，按2%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人工資收入超過上年度云南省在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　用人單位以所有在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。將醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一，降低了企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率(由10%降低為9%)，單位約少繳10%的金額，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　變化五

　　統(tǒng)一個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，個(gè)人參加職工醫(yī)保有兩個(gè)不同的政策，分別是《昆明市國(guó)有企業(yè)解除或終止勞動(dòng)合同自謀職業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《昆明市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，兩種方式參保政策不統(tǒng)一，對(duì)個(gè)人參保設(shè)置了按10%和6%二個(gè)檔次，但其待遇區(qū)別只簡(jiǎn)單地將多繳納基數(shù)4個(gè)百分點(diǎn)的金額劃入其個(gè)人賬戶使用，沒有統(tǒng)籌意義，而且增加了個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　《辦法》中提出以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，統(tǒng)一以上年度云南省職工平均工資的60%為基數(shù)，統(tǒng)一按7%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在達(dá)到國(guó)家法定退休年齡前，不享受個(gè)人賬戶待遇，達(dá)到國(guó)家法定退休年齡時(shí)，按規(guī)定享受個(gè)人賬戶待遇。

　　以2014年為例，個(gè)人繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由3900元降至1855元，解決了以個(gè)人身份參保政策不統(tǒng)一的問題，降低了以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　疑問建議

　　1、會(huì)不會(huì)增加基金風(fēng)險(xiǎn)？

　　專家代表?xiàng)钪俱y認(rèn)為，新辦法中“下調(diào)企業(yè)支付比例”，這樣會(huì)增加基金風(fēng)險(xiǎn)，建議要建立預(yù)警機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)。另外，新辦法中將農(nóng)村“五保戶”問題作了界定，但是“城市三無人員”就沒有考慮到新辦法中，建議要增加這一人群的保障。

　　2、大病保險(xiǎn)能否不調(diào)整？

　　藥店代表張福美認(rèn)為，大病醫(yī)療不是人人都要買，目前每人交1塊錢享受大病保險(xiǎn)也不算貴，但是如果大病保險(xiǎn)繳費(fèi)上調(diào)為工資的0.1%，其實(shí)也沒增加太多，但是“不適合全部人都上拔”，希望能保持費(fèi)率不變。

　　3、產(chǎn)檢門診報(bào)銷不夠用

　　基層代表劉翠芬就“孕婦產(chǎn)檢報(bào)銷”提出，目前孕婦產(chǎn)檢使用的是居民門診報(bào)銷方式，每人每年只有400元，但是實(shí)際上檢查費(fèi)一般在4000元到5000元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡在二、三級(jí)醫(yī)院用不了，費(fèi)用還沒法報(bào)銷，這么高的產(chǎn)檢費(fèi)用嚇退了不少農(nóng)村二胎的媽媽們。

　　回應(yīng)答疑

　　調(diào)整醫(yī)保比例風(fēng)險(xiǎn)是可控的

　　昆明市醫(yī)保處處長(zhǎng)夏登穩(wěn)對(duì)于聽證代表們的建議和疑惑給予了詳細(xì)回復(fù)。

　　他首先回應(yīng)的是關(guān)于“風(fēng)險(xiǎn)控制”的問題，夏登穩(wěn)表示，就目前昆明市實(shí)行的繳費(fèi)費(fèi)率和報(bào)銷比例，對(duì)于昆明市來說，每年尚有5%-9%的基金結(jié)余，所以此次調(diào)整醫(yī)保比例是測(cè)算過可以保證基金運(yùn)轉(zhuǎn)的。

　　對(duì)于孕婦的醫(yī)保待遇，夏登穩(wěn)表示，剛開始實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法時(shí)是沒有生育醫(yī)療報(bào)銷的，而城鄉(xiāng)居民門診每人每年籌資保障400塊，費(fèi)用有限，沒有達(dá)到保險(xiǎn)的范疇。不過，目前，醫(yī)保部門在跟衛(wèi)生部門合作，出臺(tái)《農(nóng)村孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢方案》，孕婦的產(chǎn)檢目前按照這個(gè)方案里的比例給。記者杜托報(bào)道

　　回應(yīng)

　　市醫(yī)保中心：

　　推諉拒收病人在意料中

　　“今年是醫(yī)保付費(fèi)制度改革的第一年，出現(xiàn)醫(yī)院推諉拒收病人的現(xiàn)象也在意料之中?！笔嗅t(yī)保中心主任李衛(wèi)明表示，今年是人社部開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制改革的最后時(shí)限。從全國(guó)推行情況看，醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人問題，不是昆明特有的現(xiàn)象。只要推行和落實(shí)了這一制度的統(tǒng)籌地區(qū)，都會(huì)不同程度地出現(xiàn)這個(gè)問題。

　　明知道有陣痛，這項(xiàng)改革卻又勢(shì)在必行。李衛(wèi)明解釋，以往我市的醫(yī)保付費(fèi)方式曾長(zhǎng)期實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)制。這種付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出。“總額預(yù)付”改變過去“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的方式，能從源頭控制住醫(yī)院的“錢袋子”，杜絕過度醫(yī)療。

　　這對(duì)過慣了好日子的醫(yī)院來說，突然要它過緊日子，肯定需要一個(gè)適應(yīng)的過程。在收入減少而又負(fù)債累累的情況下，選擇性收治病人或誘逼參保人自費(fèi)住院成為了部分醫(yī)院最簡(jiǎn)便的選擇?！案母锏年囃幢晦D(zhuǎn)嫁到了參保群眾身上?！?

　　在總額控制制度推行之后，大醫(yī)院只好選擇收治危重病人和各種疑難雜癥病人，而對(duì)一些常見病、多發(fā)病，特別是下級(jí)醫(yī)院可以治好的病，則盡可能地引導(dǎo)和分流到下級(jí)醫(yī)院。近期，市醫(yī)保中心接到的很多參保人咨詢電話反映的問題都屬于這種情況。

　　維權(quán)

　　被醫(yī)院“拒收”了？

　　撥63965526投訴

　　預(yù)付基金劃撥給醫(yī)院之后，市醫(yī)保中心在主動(dòng)、多次約談了部分三甲醫(yī)院，要求各大醫(yī)院不得以醫(yī)療費(fèi)用限額已超等理由拒收病人，特別是危重病人，否則將嚴(yán)肅查處。對(duì)查實(shí)存在推諉行為的，除在新聞媒體上進(jìn)行通報(bào)外，還將按照考核辦法扣除最高達(dá)10%的質(zhì)量保證金。

　　李衛(wèi)明說，從上半年的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來看，30家醫(yī)院半數(shù)以上都有一定的基金結(jié)余。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由于總額控制指標(biāo)與醫(yī)院收入預(yù)期基本吻合，尚未出現(xiàn)明顯的推諉行為。大醫(yī)院出現(xiàn)的所謂推諉病人的問題，主要集中在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者身上。

　　近期，市醫(yī)保中心已多次組織30家試點(diǎn)醫(yī)院召開了落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)總額制度形勢(shì)分析會(huì)，全面、深入、系統(tǒng)地分析半年多來醫(yī)保中心和30家醫(yī)院在推行付費(fèi)總額控制制度中存在的問題和不足，提出改進(jìn)方案和措施。比如市兒童醫(yī)院，在搬遷新址后，就診量大大增加，且就診患者都為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者。為此，市醫(yī)保也正在與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)，考慮適當(dāng)增加預(yù)付的額度。

　　市醫(yī)保中心提醒，參保人在就醫(yī)過程中如果遇到醫(yī)保待遇得不到落實(shí)、個(gè)人權(quán)益難以保障的情況，例如醫(yī)院借故推諉病人、讓病人全自費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、住院期間門診交費(fèi)分解住院醫(yī)療費(fèi)等，可以撥打電話63965526進(jìn)行投訴和維權(quán)。

　　總額預(yù)付制

　　由醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)

　　初衷目的

　　加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，以遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)

　　目前問題

　　醫(yī)保超額的問題解決了，費(fèi)用增長(zhǎng)的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上去了。原本意在管控過度醫(yī)療的新型付費(fèi)方式，也帶來了推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的副作用