為充分發(fā)揮會(huì)計(jì)監(jiān)督服務(wù)宏觀、保障民生的重要作用，切實(shí)回應(yīng)人民群眾對(duì)藥品價(jià)格問(wèn)題的關(guān)切，在深入開展制藥企業(yè)會(huì)計(jì)監(jiān)督檢查的同時(shí)，貴州專員辦圍繞藥品的研制、生產(chǎn)、流通銷售、使用等環(huán)節(jié)對(duì)藥品價(jià)格形成進(jìn)行了全面調(diào)研。

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受醫(yī)藥行業(yè)多頭管理、分類定價(jià)及公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制影響，在醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥廠和患者的“雙重壟斷”下，我國(guó)藥價(jià)虛高現(xiàn)象客觀存在。虛高的定價(jià)為流通環(huán)節(jié)的返利、折扣及各種市場(chǎng)費(fèi)用預(yù)留價(jià)格空間，再通過(guò)醫(yī)藥代表公關(guān)醫(yī)院、醫(yī)生，最終由患者承擔(dān)了居高不下的藥價(jià)，也通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷推高了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出。

　　藥價(jià)形成情況

　　統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)高于藥品成本價(jià)，藥品價(jià)格監(jiān)管未起到應(yīng)有的作用。

　　如主打醫(yī)院渠道的某軟膠囊四個(gè)品種，某省物價(jià)局指導(dǎo)價(jià)是藥品生產(chǎn)成本價(jià)的3.51倍—3.68倍，高于藥品出廠價(jià)的37%—57%，較統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)高18%—37%；主打藥店渠道主治感冒的某膠囊兩個(gè)品種，某省物價(jià)局指導(dǎo)價(jià)分別是藥品生產(chǎn)成本價(jià)的3.96倍和4.81倍，分別高于藥品出廠價(jià)65%和139%，較統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)高35%和64%。

　　部分藥品出廠價(jià)最高為成本價(jià)的315%，市場(chǎng)推銷費(fèi)用是高價(jià)格的重要組成部分。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品毛利率普遍較高，如某膠囊兩類單品的出廠價(jià)分別是生產(chǎn)成本價(jià)的300%和315%。

　　調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，主打醫(yī)院渠道的藥品毛利率高于主打藥店渠道藥品，如主打醫(yī)院渠道的某膠囊四單品毛利率為65.38%—69.17%，主打藥店渠道的三類產(chǎn)品八單品毛利率為14.2%—68.3%。競(jìng)爭(zhēng)激烈產(chǎn)品較市場(chǎng)成熟產(chǎn)品毛利率高，如主打藥店渠道的某膠囊兩類單品毛利率分別為66.7%和68.3%，較同為主打藥店渠道的某藥片31.7%的毛利率高一倍多。

　　醫(yī)院渠道產(chǎn)品費(fèi)用率明顯高于非醫(yī)院渠道產(chǎn)品。

　　調(diào)查顯示，醫(yī)院渠道產(chǎn)品銷售費(fèi)用率明顯高于非醫(yī)院渠道產(chǎn)品。如主打醫(yī)院渠道的某軟膠囊省物價(jià)局指導(dǎo)價(jià)的銷售費(fèi)用率為36%，醫(yī)院渠道產(chǎn)品省物價(jià)局指導(dǎo)價(jià)的銷售費(fèi)用率較非醫(yī)院渠道產(chǎn)品最高超過(guò)2倍。

　　進(jìn)入醫(yī)院銷售藥品的經(jīng)銷商加價(jià)率高于非醫(yī)院銷售藥品。

　　調(diào)查顯示，在藥品出廠價(jià)一定的情況下，進(jìn)入醫(yī)院銷售藥品的經(jīng)銷商加價(jià)率高于非醫(yī)院銷售藥品。如某軟膠囊銷往醫(yī)院的加價(jià)率為9.7%；同樣藥品經(jīng)銷商平價(jià)銷售給藥店，藥店按14.1%加價(jià)銷售，醫(yī)院零售價(jià)較藥店零售價(jià)高10.5%。

　　影響藥品價(jià)格的原因

　　影響藥品價(jià)格的原因很多，綜合分析，主要?dú)w結(jié)為以下幾個(gè)方面：

　　醫(yī)藥管理體制。一是多頭管理。發(fā)改委負(fù)責(zé)藥價(jià)的調(diào)控，衛(wèi)生部分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)。二是分類定價(jià)。在多頭管理和分類定價(jià)的體制下，對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管上不可避免地出現(xiàn)管理重疊、職責(zé)不清的情況，使得藥品價(jià)格監(jiān)管效率不高，成本很大，為企業(yè)虛高申報(bào)藥價(jià)提供了可乘之機(jī)。

　　對(duì)藥品成本的有效測(cè)算和監(jiān)管難。不管是國(guó)家定價(jià)藥品還是企業(yè)自主定價(jià)藥品，都存在著成本難核算的問(wèn)題。因而在核定藥品價(jià)格時(shí)，通常是藥品生產(chǎn)企業(yè)虛假申報(bào)、政府價(jià)格部門就企業(yè)申報(bào)資料進(jìn)行程序性認(rèn)定，未能對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行有效管理，為藥品的虛高定價(jià)披上了合法的外衣。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制。目前，我國(guó)公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要有三個(gè)：財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收入。由于國(guó)家嚴(yán)格控制醫(yī)院的服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)院只能通過(guò)藥品零售的差價(jià)來(lái)彌補(bǔ)其收入不足，因而逐步形成了醫(yī)院目前的以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。

　　醫(yī)院和醫(yī)生的“雙重壟斷”。藥品生產(chǎn)企業(yè)不得不公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，導(dǎo)致藥企廣義上的成本價(jià)增加。當(dāng)前70%以上藥品通過(guò)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)銷售，在醫(yī)生處方權(quán)的技術(shù)壁壘下，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥廠和患者形成了“雙重壟斷”。藥品生產(chǎn)企業(yè)為實(shí)現(xiàn)藥品的順利銷售，不得不公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生。遏制藥價(jià)虛高的建議逐步取消藥品價(jià)格管制。中國(guó)藥價(jià)虛高的核心在于不合理的藥價(jià)形成機(jī)制。而不合理的藥價(jià)形成機(jī)制，根源在于市場(chǎng)機(jī)制在藥價(jià)形成中基本不起作用。既然管制藥價(jià)成本高又管不好，就應(yīng)該放開藥品管制，促進(jìn)藥品市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)藥分家，提升醫(yī)生診療收費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生開始真正競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)德醫(yī)術(shù)，比誰(shuí)開的藥更少更便宜而且更有利于患者健康的時(shí)候，也就是藥品價(jià)格自動(dòng)回落、醫(yī)療市場(chǎng)趨于健康的時(shí)候。

　　進(jìn)一步打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位。進(jìn)一步降低醫(yī)院準(zhǔn)入限制，打破民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)院的壁壘，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行產(chǎn)權(quán)多元化改革，形成醫(yī)院間的適度競(jìng)爭(zhēng)，以打破藥品市場(chǎng)上公立醫(yī)院的壟斷地位。同時(shí)，建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，以醫(yī)生的自由流動(dòng)合理配置醫(yī)療人才資源，進(jìn)而推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)院，逐步打破公立醫(yī)院的壟斷。在醫(yī)院零售環(huán)節(jié)，嘗試公開醫(yī)生處方，讓醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店共同競(jìng)爭(zhēng)，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品市場(chǎng)中的雙重壟斷。

　　取消對(duì)藥品的省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)制度，搭建全國(guó)醫(yī)藥交易平臺(tái)。藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)制度運(yùn)行多年，把藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)行為變成了行政管制，在增大醫(yī)藥企業(yè)運(yùn)行費(fèi)用的同時(shí)，對(duì)降低藥價(jià)、減輕患者負(fù)擔(dān)、解決醫(yī)生合理用藥等方面基本未起到設(shè)想中的作用。建議取消藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)制度，搭建全國(guó)醫(yī)藥交易平臺(tái)，讓醫(yī)院、藥店和藥廠供求雙方通過(guò)交易平臺(tái)按市場(chǎng)規(guī)律競(jìng)買競(jìng)賣，讓市場(chǎng)形成合理藥價(jià)。同時(shí)，推行醫(yī)藥分開，醫(yī)生只開方不賣藥，藥品通過(guò)社會(huì)藥店提供，讓醫(yī)生的處方和利益無(wú)關(guān)，藥價(jià)自然回歸到正常的空間。

　　改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判監(jiān)督作用。建議醫(yī)保支付實(shí)行按病種定額包干給付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院。這樣，在保證醫(yī)療效果的前提下，醫(yī)院給患者看病相當(dāng)于在花自己的錢，藥價(jià)將在一定程度上得到控制。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)積極發(fā)揮談判監(jiān)督作用，通過(guò)支付方式變革來(lái)規(guī)避、消解不合理價(jià)格政策的影響，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提供成本效益好的醫(yī)療服務(wù)。

　　加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政扶持力度，進(jìn)一步推行醫(yī)藥分開。我國(guó)藥價(jià)過(guò)高不僅是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，也是歷史遺留問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為具有正外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，不能單純靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身來(lái)提供，政府也必須承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任，加大對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的財(cái)政扶持力度，同時(shí)確保對(duì)公立醫(yī)院基建項(xiàng)目和大型設(shè)備購(gòu)置支出補(bǔ)助到位。（作者單位：貴州專員辦）