關(guān)于將乙型肝炎抗病毒藥物納入《國(guó)家基本藥物目錄》，減輕乙肝患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的建議

　　(致國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))

　　中國(guó)現(xiàn)有慢性乙肝攜帶者近1億，其中需要用藥的乙肝患者2000萬(wàn)，不管乙肝患者口服核苷(酸)類藥物還是注射干擾素，都需要長(zhǎng)期用藥數(shù)年，且每月藥費(fèi)幾百元到上千元不等，這無(wú)疑對(duì)慢性乙肝患者群體，是一個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。遺憾的是，沒(méi)有一種乙肝抗病毒藥物被納入《國(guó)家基本藥物目錄(2012年版)》。

　　乙肝抗病毒藥物使用的現(xiàn)狀：

　　一、高效、低耐藥的乙肝一線抗病毒藥物已在國(guó)內(nèi)上市。

　　目前國(guó)內(nèi)已上市的用于治療乙型肝炎的核苷(酸)類藥物有5種，分別是拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋。前3種藥是二線藥物，后2種是一線藥物。

　　二線藥物均存在高耐藥的特點(diǎn)?！袄追蚨ㄖ委?年的耐藥率為24%，治療5年的耐藥率高達(dá)70%。替比夫定治療2年，HBeAg陽(yáng)性和陰性慢性乙型肝炎患者的耐藥率分別為25%和11%。阿德福韋酯治療5年，HBeAg陽(yáng)性和陰性乙型肝炎患者的累計(jì)耐藥率分別為42%和29%。日本和中國(guó)香港報(bào)道，恩替卡韋治療3年時(shí)的耐藥率為1.7%和1.2%”。由于恩替卡韋和替諾福韋具有高效、低耐藥性的特點(diǎn)，“亞太、歐洲和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的慢性乙型肝炎診療共識(shí)或指南均推薦其作為優(yōu)先或一線單藥治療”。

　　亞太肝病學(xué)會(huì)則明確指出，抗病毒的一線藥物應(yīng)該是恩替卡韋或替諾福韋，二線藥物包括替比夫定、阿德福韋酯和拉米夫定。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》也建議，“如條件允許，初始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物”。

　　二、乙肝一線藥物納入《國(guó)家基本藥物目錄》，將減少國(guó)內(nèi)高耐藥抗病毒藥物的使用。

　　“目前，我國(guó)慢性乙型肝炎抗病毒治療的耐藥問(wèn)題較為嚴(yán)重。在歐洲、美國(guó)、日本和韓國(guó)等國(guó)家和地區(qū)，核苷(酸)類藥物初治患者中，高效、低耐藥核苷(酸)類藥物的使用比例達(dá)到80%-90%，而在我國(guó)大陸，81%的患者仍用低效、高耐藥核苷(酸)類藥物初始治療，其中30%使用拉米夫定，35%使用國(guó)產(chǎn)阿德福韋酯。這除與我國(guó)患者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外，還與醫(yī)務(wù)人員對(duì)耐藥重要性的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)”。

　　一旦出現(xiàn)耐藥情況，患者必須換藥或加藥，既影響患者治療效果，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮又將產(chǎn)生更高的經(jīng)費(fèi)成本。如果將一線抗病毒藥物列為基本藥物，藥物價(jià)格將降低，醫(yī)保報(bào)銷比例將提高，且更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將配備該藥，將減少國(guó)內(nèi)高耐藥抗病毒藥物的使用。

　　三、雖然目前一線乙肝抗病毒藥物價(jià)格高，但是從長(zhǎng)期考慮，選擇一線藥物更具經(jīng)濟(jì)效益，既減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕社會(huì)(政府)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　一線藥物恩替卡韋、替諾福韋與其他核苷(酸)類藥物相比，價(jià)格更高。為了限制部分藥物售價(jià)，國(guó)家發(fā)展改革委對(duì)部分藥物的最高零售價(jià)進(jìn)行了限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常以藥品的最高限價(jià)或接近最高限價(jià)出售。目前國(guó)內(nèi)的乙肝藥物的價(jià)格及患者用藥成本見(jiàn)表1。

　　表1 乙肝藥物價(jià)格及患者用藥成本

　　　　前文提及，二線抗病毒藥物由于高耐藥性，一旦發(fā)生耐藥，需要換藥或加藥。既加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于乙肝抗病毒藥物已被納為乙類醫(yī)保藥物，也會(huì)加重政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此從長(zhǎng)期考慮，選擇恩替卡韋等一線藥物，更加經(jīng)濟(jì)?！俺跏歼x擇高耐藥基因屏障藥物，不僅能降低耐藥的發(fā)生，減少耐藥相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)毋需在治療前進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)，減少治療監(jiān)測(cè)次數(shù)，并降低挽救治療的需求和節(jié)省相關(guān)成本”。

　　北京友誼醫(yī)院賈繼東教授的團(tuán)隊(duì)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對(duì)此做了研究。如果用恩替卡韋治療5年，與其他乙肝治療方法相比，恩替卡韋每日可節(jié)省0.90-1.81美元。其中，恩替卡韋比拉米夫定，節(jié)省1.81美元/天；比替比夫定節(jié)省0.90美元/天，比阿德福韋酯節(jié)約2.02美元/天。

　　四、多種基本藥物制度設(shè)計(jì)有助于促使藥物價(jià)格降低，但乙肝抗病毒藥物未被納入《國(guó)家基本藥物目錄》，醫(yī)改新政未惠及乙肝患者。

　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào))，“基本藥物(包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種，下同)實(shí)行以省(區(qū)、市)為單位集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送”，“一次完成采購(gòu)全過(guò)程，最大限度地降低采購(gòu)成本”。

　　部分省份已將恩替卡韋、拉米夫定和阿德福韋酯列為省級(jí)基本藥物后，其價(jià)格會(huì)較大幅度降低。

　　需指出的是，用于治療高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性疾病的藥物，已被納入《國(guó)家基本藥物目錄》。對(duì)于艾滋病，國(guó)家更是出臺(tái)“四免一關(guān)懷”政策，對(duì)艾滋病人進(jìn)行免費(fèi)治療。

　　五、一線藥物恩替卡韋已被列為江西、安徽、浙江三省的基本藥物，其他多個(gè)省份也將部分乙肝抗病毒藥物列為省級(jí)基本藥物，為乙肝藥物納入新版《國(guó)家基本藥物目錄》提供了可能。

　　表2 8個(gè)省份將乙肝藥物列為省級(jí)基本藥物的情況匯總

　　由于《國(guó)家基本藥物目錄》的調(diào)整涉及多個(gè)政府部門，因此需要衛(wèi)生計(jì)生部門、人力資源和社會(huì)保障部門等多管齊下，各部門具體建議如下：

　　一、建議國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，參考江西、安徽、浙江等8省衛(wèi)生部門的做法，將乙型肝炎抗病毒藥物(特別是一線藥物)納入2015版《國(guó)家基本藥物目錄》。

　　二、人力資源和社會(huì)保障部將乙肝抗病毒藥品納為國(guó)家醫(yī)保目錄甲類藥品。

　　根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(人社部發(fā)〔2009〕159號(hào))，除一線藥物替諾福韋之外的所有乙肝抗病毒藥物，均被列為醫(yī)保乙類藥品，“對(duì)于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付”。作為乙類藥品的乙肝抗病毒藥物，在各地的自付比例通常不超過(guò)20%，例如江蘇鹽城乙肝抗病毒藥物“恩替卡韋”的自付比例為15%。

　　目前已被列為基藥的乙肝藥物價(jià)格低于非基藥價(jià)格。因此，人力資源和社會(huì)保障部將乙肝藥品由《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》乙類藥品調(diào)整為甲類藥品，雖不需乙肝患者先自付一定比例，但是由于基藥價(jià)格更低，并不額外增加醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

　　慢性乙型肝炎是一種多發(fā)、常見(jiàn)并且影響人群極廣的疾病，將乙型肝炎抗病毒藥物納入國(guó)家基本藥物目錄，便于乙肝患者就近治療，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是造福中國(guó)千萬(wàn)乙型肝炎患者的福音。