北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院劉國(guó)恩就醫(yī)改問(wèn)題接受海外網(wǎng)財(cái)經(jīng)采訪

　　醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來(lái)已有七年，每年都成為兩會(huì)的熱點(diǎn)。在2016年的政府工作報(bào)告中，政府罕見(jiàn)地明確提及“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”，并將其放在提綱挈領(lǐng)的位置，可見(jiàn)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)思路的轉(zhuǎn)變，以及政府在推動(dòng)醫(yī)改方面的決心。

　　然而醫(yī)改要真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、開展分級(jí)診療等方面需要邁出更大步伐。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的過(guò)程中，“看病難、看病貴”的問(wèn)題到底如何解決？“以藥養(yǎng)醫(yī)”等頑疾怎樣根除？?jī)蓵?huì)期間，海外網(wǎng)財(cái)經(jīng)對(duì)話北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院劉國(guó)恩教授，探討如何“醫(yī)改”如何協(xié)調(diào)推進(jìn)和落實(shí)。

　　劉國(guó)恩教授指出，首先應(yīng)當(dāng)完善和整合醫(yī)保體系，其次要改革醫(yī)療服務(wù)體系，改變醫(yī)療資源分配“倒三角”狀況，解放醫(yī)生，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)供給；醫(yī)藥問(wèn)題上放開政府干預(yù)，在此基礎(chǔ)上切實(shí)降低民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題。

　　合并醫(yī)保凸顯醫(yī)改亮點(diǎn)

　　今年李克強(qiáng)總理政府工作報(bào)告為2016年醫(yī)改提出了14條方向。對(duì)于“著力實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋”和“財(cái)政補(bǔ)助由每人每年380元提高到420元”，劉國(guó)恩表示這是鞏固居民醫(yī)療保障的“雙保險(xiǎn)”，將進(jìn)一步減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　此外，劉國(guó)恩還特別點(diǎn)贊政府工作報(bào)告中提出的“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度”。此前，農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度同屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，但兩項(xiàng)制度長(zhǎng)期各自獨(dú)立運(yùn)行。劉國(guó)恩表示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)整合到一起，最大的好處之一是可以更好解決因保險(xiǎn)之間的分離而使流動(dòng)狀態(tài)的人們就醫(yī)仍然困難的問(wèn)題。

　　“自己掏腰包先墊付，再找回原居住地去報(bào)銷回來(lái)，這樣的情況不在少數(shù)。很多人因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的管理平臺(tái)沒(méi)有聯(lián)通，造成人為先墊付很多醫(yī)療費(fèi)用，要等較長(zhǎng)時(shí)間甚至過(guò)年過(guò)節(jié)才回家報(bào)銷。對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，如果住院花費(fèi)上萬(wàn)元，幾乎抵上一年的收入?！眲?guó)恩對(duì)海外網(wǎng)表示。

　　整合也涉及優(yōu)先次序的問(wèn)題。劉國(guó)恩建議，可通過(guò)信息化等手段先把管理平臺(tái)整合起來(lái)，使得在現(xiàn)有的補(bǔ)償條件下，能夠及時(shí)結(jié)算患者的醫(yī)保費(fèi)用，讓人們只負(fù)擔(dān)自己的部分。

　　劉國(guó)恩同時(shí)提醒，“三大保險(xiǎn)的整合并非看上去那么簡(jiǎn)單，特別是政府主管部門之間還存在責(zé)權(quán)之間的分工和平衡，尤其是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)和社保系統(tǒng)需要更好地從全社會(huì)的角度進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，才可能盡快落實(shí)國(guó)家三大醫(yī)保整合的目標(biāo)任務(wù)?！?/p>

　　以分級(jí)診療破局

　　相比醫(yī)保，我國(guó)的醫(yī)療改革進(jìn)展明顯緩慢許多?！翱床‰y看病貴”的現(xiàn)象一直飽受詬病。最為典型的是，此前3月初，一段“女孩怒斥醫(yī)院號(hào)販子”的視頻引起國(guó)人共鳴繼而在網(wǎng)絡(luò)上走紅。兩會(huì)上，打擊整頓號(hào)販子現(xiàn)象也成為委員代表們的熱議焦點(diǎn)。在劉國(guó)恩看來(lái)，號(hào)販子是沒(méi)有很好的分級(jí)診療情況下，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系所面臨的必然問(wèn)題。

　　“一號(hào)難求，并不是因?yàn)橹袊?guó)人住院病人非常多，而是因?yàn)榇筢t(yī)院接待所有的病人。掛號(hào)十之八九都是門診病人，只有一兩個(gè)號(hào)最后可能要住院、要?jiǎng)邮中g(shù)。所以只要政策性地引導(dǎo)到大醫(yī)院去看，那掛號(hào)就永遠(yuǎn)是稀缺的?！眲?guó)恩解釋說(shuō)。

　　分級(jí)診療是劉國(guó)恩在醫(yī)療改革方面給出的“藥方”，改革重鎮(zhèn)則在縣級(jí)公立醫(yī)院，“縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)的人群主要是鄉(xiāng)村居民。他們是中國(guó)整個(gè)服務(wù)群體的大頭，約八九億左右”，劉國(guó)恩說(shuō)。

　　采訪中，劉國(guó)恩給我們描繪了一幅分級(jí)診療的藍(lán)圖：縣級(jí)公立醫(yī)院的改革和發(fā)展要盡可能地以縣域?qū)用娴木用褡鳛橹饕?wù)人群，以住院服務(wù)和急診服務(wù)作為未來(lái)工作重心。門診服務(wù)絕大部分是初級(jí)醫(yī)療或全科醫(yī)療，則下沉到基層診所，包括縣級(jí)層面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)生開辦的社會(huì)診所、村衛(wèi)生室等。

　　“號(hào)販子的出現(xiàn)看似壞事，也是好事，促使大家更好地去思考我們的醫(yī)療體系究竟出了什么問(wèn)題。誠(chéng)然，與醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)從事號(hào)販子的活動(dòng)是在犯錯(cuò)，但打擊號(hào)販子肯定不是解決醫(yī)療問(wèn)題的根本手段。一號(hào)難求在中國(guó)不是不能解決，徹底的分級(jí)診療才是出路?！眲?guó)恩如是說(shuō)。

　　解放?？漆t(yī)生

　　此前學(xué)界已有共識(shí)，分級(jí)診療是全科醫(yī)生和專科醫(yī)生高效協(xié)作、診所與醫(yī)院高效協(xié)作結(jié)果，分級(jí)診療是結(jié)果，而不是手段。在回答如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療時(shí)，劉國(guó)恩表示要“兩手一起來(lái)抓”。第一，大醫(yī)院要有規(guī)劃地逐漸減少，最后完全取消門診，把資源集中到住院服務(wù)；第二，要把更多地醫(yī)生解放出來(lái)，通過(guò)全科醫(yī)療導(dǎo)向的服務(wù)轉(zhuǎn)型，在老百姓的社區(qū)家門口舉辦全科和專科服務(wù)診所。這兩個(gè)條件必須同步進(jìn)行，才可能實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

　　對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療最緊迫的事情是全科醫(yī)生的激勵(lì)制度以及醫(yī)療服務(wù)如何開展。“大醫(yī)院要逐漸取消門診；要把醫(yī)生解放出來(lái)，讓醫(yī)生在社區(qū)開診所。如果現(xiàn)在把門診病人從301放出來(lái)，他去哪？除了社區(qū)服務(wù)中心以外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是特別有效，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)是不合理的?！眲?guó)恩對(duì)于現(xiàn)實(shí)情況有著清醒認(rèn)識(shí)。

　　劉國(guó)恩認(rèn)為，我國(guó)270多萬(wàn)醫(yī)生需要兩類通過(guò)改革，一類是專科醫(yī)生與醫(yī)院機(jī)構(gòu)掛鉤，為住院病人提供服務(wù)。另一類則是大量的醫(yī)生需要轉(zhuǎn)行、轉(zhuǎn)型成為全科醫(yī)生，下沉到社區(qū)去辦診所。

　　薪酬制度也隨之需要完善，劉國(guó)恩表示，對(duì)于?？漆t(yī)生，醫(yī)生的收入不再是醫(yī)院付的工資，而是靠他們的雙手守護(hù)社區(qū)居民的健康得到的高收入，收費(fèi)由醫(yī)保來(lái)買單，他們的收入將是量級(jí)的遞增。對(duì)于住院大夫，劉國(guó)恩建議參照診所的收入水平，通過(guò)體制內(nèi)的年薪制來(lái)提升。

　　利用市場(chǎng)調(diào)節(jié)藥品價(jià)格

　　醫(yī)藥改革同樣是老大難問(wèn)題。此前在2011年的政府工作報(bào)告中，曾提出“抓好公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”，“切實(shí)降低藥價(jià)”?？呻S后五年間，經(jīng)過(guò)藥品招標(biāo)體制等改革，部分藥品的價(jià)格的確降低了，但由于公立醫(yī)院和醫(yī)生的收入激勵(lì)機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革沒(méi)有跟上，患者的藥費(fèi)仍然居高不下。

　　要改變這一局面，劉國(guó)恩認(rèn)為需要發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用。他給我們提供了一個(gè)創(chuàng)新思路——考慮把醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)進(jìn)行分業(yè)治理。

　　“藥品市場(chǎng)和臨床服務(wù)市場(chǎng)是有本質(zhì)差異的”，劉國(guó)恩進(jìn)一步解釋，在藥品市場(chǎng)上，供方是生產(chǎn)和銷售企業(yè)，需方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整個(gè)交易特點(diǎn)藥品標(biāo)準(zhǔn)化程度高，具備通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制完成有效交換的關(guān)鍵條件。但后續(xù)的臨床醫(yī)療服務(wù)不同。醫(yī)療服務(wù)特殊性，會(huì)使得完全市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)揮的作用受限。臨床服務(wù)的供方是醫(yī)院、大夫，需方是病人。同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的藥品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同，不確定性、個(gè)性化程度顯著增加?！按藭r(shí)則需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮控費(fèi)管理的主要作用。”

　　在具體控費(fèi)管理措施上，劉國(guó)恩認(rèn)為，可以通過(guò)全民醫(yī)保擁有的大人群、大數(shù)據(jù)進(jìn)行支付制度改革。疾病預(yù)付制不再根據(jù)供方使用的醫(yī)療要素成本進(jìn)行支付，而是根據(jù)疾病單元進(jìn)行支付。在疾病預(yù)付制中，醫(yī)院藥品、器械、耗材等要素的使用，不再是醫(yī)院的收入源，而變成了其成本流。因此，基于自身利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然有動(dòng)力減少不必要的要素成本，過(guò)度處方對(duì)需方不利，同時(shí)也對(duì)供方自身不利。

　　“李克強(qiáng)總理在今年的報(bào)告里面也特別提到，要通過(guò)支付手段改革來(lái)提高配置配置效率，這很重要。事實(shí)上，任何醫(yī)療服務(wù)體系的改革成敗最終都取決于支付手段是否能夠統(tǒng)一供需雙方的利益。”劉國(guó)恩表示。