記者在調(diào)研中了解到，當(dāng)前醫(yī)保制度出現(xiàn)的一些問題，與醫(yī)藥、醫(yī)療領(lǐng)域改革不到位息息相關(guān)。

　　在分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診方面，盡管我國已采取多方面措施，但長期以來始終未能有效破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格醫(yī)師匱乏的難題，導(dǎo)致患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任。在這種條件下，單純依靠醫(yī)保調(diào)節(jié)杠桿，顯然難以達(dá)到患者分流的初衷。

　　在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，如果不從根本上切斷醫(yī)生和藥品、醫(yī)療耗材的利益鏈條，切實(shí)降低藥品價(jià)格，取消醫(yī)生的開藥沖動(dòng)，而只是寄希望于對醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行總額控制，也只會(huì)造成醫(yī)院、醫(yī)生“挑選病人”。

　　在具體的醫(yī)保經(jīng)辦層面，目前不少基層地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力、物力等方面的限制，開展醫(yī)保工作的專業(yè)性不強(qiáng)，管理總體較為粗放。在西部一些省份，往往一個(gè)縣區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有五六名工作人員，而他們工作的對象則是上百萬名的參保人員，工作難度可想而知。

　　針對上述問題，有專家表示，目前我國還欠缺對于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、協(xié)作推進(jìn)的整體性深入研究和頂層設(shè)計(jì)。下一步，應(yīng)當(dāng)在摸清公立醫(yī)院家底的基礎(chǔ)上，加大部門間的協(xié)同配合，提高醫(yī)保地區(qū)統(tǒng)籌層次，盡快推進(jìn)三保合一，切實(shí)發(fā)揮好醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面改革的合力。

　　而在經(jīng)辦環(huán)節(jié)，一些地區(qū)探索引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，取得了良好成效。如北京平谷區(qū)引入中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司試點(diǎn)新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項(xiàng)目，由政府和保險(xiǎn)公司分別管理50%的新農(nóng)合醫(yī)保基金。2008年-2010年，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出平均增長率為69%；引入保險(xiǎn)公司后，2011年-2013年平均增長率下降為2.2%，不足原來的1/30。

　　據(jù)中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部許志偉介紹，與政府性的醫(yī)保中心不同，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)保是要求效益的。所以保險(xiǎn)公司工作人員會(huì)仔細(xì)核對每一筆醫(yī)療支出明細(xì)，在這當(dāng)中堵住的漏洞數(shù)量十分可觀。許志偉同時(shí)建議，為避免商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入導(dǎo)致醫(yī)療不足，下一步，有關(guān)地區(qū)引入保險(xiǎn)公司經(jīng)辦時(shí)，可以探索同時(shí)引入多家規(guī)模以上的保險(xiǎn)公司，在政府提供標(biāo)準(zhǔn)化合同的基礎(chǔ)上，由參保人員自主選擇，并公開各家保險(xiǎn)公司的運(yùn)行情況，通過市場競爭進(jìn)一步提升保險(xiǎn)公司的運(yùn)行效率。

　　此外，一些專家表示，目前的總額控制制度并不能完全解決看病難、看病貴的問題，未來還需要各地進(jìn)一步探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等國際上通行的醫(yī)保支付方式。當(dāng)務(wù)之急，是各地盡快在醫(yī)院推行電子信息化管理，準(zhǔn)確掌握醫(yī)院各類數(shù)據(jù)，為推進(jìn)支付制度改革創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。