“猝死”，意外險(xiǎn)是否應(yīng)該賠償？“猝死”為何不能成為意外傷害保險(xiǎn)拒賠的合法理由？哪些狀況下，意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)條款才會(huì)生效？一般而言，保險(xiǎn)公司是否理賠“猝死”，需要區(qū)分導(dǎo)致猝死的是疾病還是非疾病，只有在因自身疾病原因?qū)е滤劳龅那闆r下的猝死，保險(xiǎn)公司是免責(zé)的。同時(shí)，在對(duì)“意外傷害”等格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。近日，記者從相關(guān)人士處獲得了一份針對(duì)“猝死”是否該獲得意外險(xiǎn)賠償案例的法院判決書，究竟當(dāng)面臨這些疑問(wèn)時(shí)，法院又會(huì)如何判決呢？

　　案情意外死亡卻遭保險(xiǎn)公司拒賠

　　2012年10月，馬先生帶著老婆兒子一家三口驅(qū)車去看望朋友，在途徑廣州市黃埔區(qū)南崗宏明路某村村口時(shí)，所駕車輛被卡在了村口限寬門內(nèi)，就在保險(xiǎn)公司處理車輛被卡事宜時(shí)，馬先生的兒子卻不知為何與從此處進(jìn)村的面包車車主發(fā)生沖突，后來(lái)更演變成了其被多人持棍棒追打，而馬先生在勸阻過(guò)程中，因反復(fù)奔跑而意外跌倒，導(dǎo)致頭顱損傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　馬先生工作的某機(jī)械制造公司曾為其投保某外資保險(xiǎn)公司的“××團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，基本保險(xiǎn)項(xiàng)目涵蓋了意外身故、殘疾及三度燒傷，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，意外醫(yī)藥補(bǔ)償金額為1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期一年。

　　由于尚處于保險(xiǎn)期內(nèi)，馬先生遭遇意外不幸后，其家人向保險(xiǎn)公司提出了理賠要求，但該保險(xiǎn)公司卻拒不賠付，此后馬先生家人無(wú)奈向法院提起了訴訟。

　　根據(jù)法院判決書顯示，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，案發(fā)當(dāng)時(shí)，警方法醫(yī)也在場(chǎng)，法醫(yī)確認(rèn)馬先生的死亡并非由于外力造成，而馬先生公司為其投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第三十條第三款約定，意外事故是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見(jiàn)的客觀意外傷害，并此意外事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е律眢w傷害。

　　而根據(jù)醫(yī)院檢查，除了馬先生頭部有一塊擦傷外，身體其他部分并沒(méi)有明顯的外傷痕跡，而醫(yī)生考慮死亡原因?yàn)椤靶脑葱遭馈?。而心源性猝死屬于疾病死亡，因此保險(xiǎn)公司無(wú)法為馬先生的身故做出賠付。

　　自此本案中雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)也已浮出了水面，即導(dǎo)致馬先生猝死的是疾病還是非疾病。業(yè)內(nèi)人士告訴記者，保險(xiǎn)公司是否理賠猝死需要區(qū)分導(dǎo)致猝死的是疾病還是非疾病，只有在因自身疾病原因?qū)е滤劳龅那闆r下的猝死，保險(xiǎn)公司是免責(zé)的。

　　案例中猝死屬于意外事故

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)予以理賠

　　審理

　　經(jīng)法院審理認(rèn)定，本案的爭(zhēng)議在于對(duì)意外事故的理解，根據(jù)保險(xiǎn)條款第三十條“釋義”第三款，將意外事故定義為“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見(jiàn)的客觀意外傷害，并此意外事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е律眢w傷害”，馬先生突發(fā)的心源性猝死是由外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的客觀事件所引發(fā)的結(jié)果，是在奔跑、情緒激動(dòng)以及摔倒等特定條件下產(chǎn)生的結(jié)果，而非死者固有疾病，因此被上訴保險(xiǎn)公司應(yīng)予以理賠。

　　法院表示，從本案案情、雙方提交的證據(jù)均可以看出死者馬先生的死因雖然是因?yàn)樾脑葱遭?，但奔跑、情緒激動(dòng)以及摔倒等情況極有可能是心源性猝死的誘因。

　　根據(jù)醫(yī)院出具的病歷和《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，二者對(duì)馬先生死亡原因確認(rèn)為頭顱受傷，而心源性猝死因存疑并未作為死亡原因得以確認(rèn)；且根據(jù)公安機(jī)構(gòu)出具的證明證實(shí)，馬先生在勸阻打斗過(guò)程中，因反復(fù)奔跑而意外摔倒，導(dǎo)致頭顱損傷，加上心情緊張，造成了意外身亡。

　　同時(shí)，馬先生工作單位及社保機(jī)構(gòu)也分別證明了，此前他并無(wú)病假記錄，無(wú)任何醫(yī)保報(bào)銷記錄，這也說(shuō)明了馬先生此前身體健康狀況良好，因疾病導(dǎo)致死亡的可能性不大。而諸多證明已形成了一條完整的證據(jù)鏈，證明了馬先生的死亡原因是頭顱外傷而非疾病。

　　此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第41條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，法院也指出，對(duì)于本案的意外事故，應(yīng)當(dāng)從通常理解的角度作出不利于保險(xiǎn)人的解釋，即奔跑、情緒激動(dòng)及摔倒等突發(fā)的意外事件，直接導(dǎo)致了死者遭受到疾病的傷害，符合保險(xiǎn)合同載明的被保險(xiǎn)人因意外事故死亡的約定，因此屬于意外傷害險(xiǎn)的賠付范圍。

　　1.判定意外傷害四大要素缺一不可

　　分析

　　意外傷害保險(xiǎn)中的意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實(shí)。因此，只有被保險(xiǎn)人死亡原因符合保險(xiǎn)條款約定的外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四要件才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)事故，缺少任何一個(gè)要件均不構(gòu)成意外傷害事故。

　　分析認(rèn)為，“意外傷害”的構(gòu)成包括“意外”和“傷害”兩個(gè)必要條件，同時(shí)也要符合外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。“外來(lái)性”強(qiáng)調(diào)某種危險(xiǎn)或事故來(lái)源于人體外部，用以區(qū)別以內(nèi)生疾病為保險(xiǎn)對(duì)象的健康保險(xiǎn)；“突發(fā)性”強(qiáng)調(diào)傷害是一瞬間發(fā)生劇烈變化的事故引起的；“非本意”強(qiáng)調(diào)這種傷害后果不是被保險(xiǎn)人希望的或追求的；“非疾病”強(qiáng)調(diào)傷害不是疾病引起的。而且，上述四個(gè)要件必須同時(shí)具備，缺一不可。而本案中，法院正是根據(jù)這四大因素判定，馬先生突然死亡是意外傷害造成的結(jié)果。

　　2.

　　猝死不能成為

　　意外險(xiǎn)拒賠的合法理由

　　除了本案中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)即對(duì)意外事故理解的認(rèn)定外，“免責(zé)條款”是否及時(shí)說(shuō)明也成為了法院判定理賠的關(guān)鍵。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定，“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

　　而且，投訴人認(rèn)為，猝死并不是保險(xiǎn)拒賠的理由，也不在保險(xiǎn)合同列明的免責(zé)條款之列。事實(shí)上，基本所有的保險(xiǎn)合同條款上也并沒(méi)有明確“猝死”不屬于意外傷害。記者查詢發(fā)現(xiàn)，上述案例中所涉及的保險(xiǎn)合同格式條款第十三條“責(zé)任免除”以羅列了十九條責(zé)任免除情形，當(dāng)中并不包括“猝死”的情形。

　　律師劉健一在接受記者采訪時(shí)表示，即便馬先生死亡是被訴人所說(shuō)的猝死，也不能成為被訴人拒賠的合法理由。猝死只是一種死亡表現(xiàn)形式，而非死亡原因。

　　《法醫(yī)病理學(xué)》對(duì)“猝死”的解釋是：由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡。猝死的誘發(fā)因素有精神、心理因素、外傷因素和熱冷刺激等因素。由此可見(jiàn)，猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中馬先生頭顱損傷又通常被認(rèn)為是猝死的重要原因。