近日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人就有關(guān)問(wèn)題回答了記者提問(wèn)。

　　一、《辦法》出臺(tái)的背景是什么？

　　近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)醫(yī)療保障體系建設(shè)。目前，有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，2300多種產(chǎn)品。2015年上半年實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入1245.88億元，同比增長(zhǎng)39.53%。2009年至今，商業(yè)健康保險(xiǎn)累計(jì)支付賠款超過(guò)2400億元，為投保人積累了超過(guò)3500億元的醫(yī)療保障資金。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展一方面滿足了人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，提高了群眾的醫(yī)療保障水平，緩解了“看病難、看病貴”問(wèn)題，另一方面也減輕了基本醫(yī)保的壓力，對(duì)全民醫(yī)保體系的建設(shè)起到了積極作用。

　　但總體上看，作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展一直比較滯后、作用發(fā)揮有限，是全民醫(yī)保體系中的短板，盡快補(bǔ)上這一短板，既是當(dāng)前深化醫(yī)改的要求，也是完善全民醫(yī)保體系的題中之義。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，稅收優(yōu)惠是鼓勵(lì)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)最有效的政策杠桿之一。十八大以來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的文件，明確提出要完善健康保險(xiǎn)稅收支持政策。2013年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出要“借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，健全完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策”；2014年8月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出要“完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策”；2014年10月印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》也提出要完善財(cái)稅支持政策。在這一背景下，為推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，國(guó)家決定對(duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策。這項(xiàng)政策的出臺(tái)，一方面可以鼓勵(lì)個(gè)人積極購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，增強(qiáng)個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)；另一方面可以提高醫(yī)療保障水平，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有利于加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

　　為保障試點(diǎn)順利開(kāi)展，我會(huì)在充分征求相關(guān)部委、保險(xiǎn)行業(yè)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定了《辦法》。

　　二、《辦法》中對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)條件提出了明確要求，請(qǐng)問(wèn)主要是出于什么考慮？

　　《辦法》主要是從促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的角度，對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)條件提出了明確要求。健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一類，與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)在精算原理、風(fēng)險(xiǎn)管控、經(jīng)營(yíng)模式等方面有明顯不同，要取得健康保險(xiǎn)的發(fā)展，就必須遵循其經(jīng)營(yíng)特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，必須走專業(yè)化的發(fā)展道路。2006年，保監(jiān)會(huì)制定了專門規(guī)章，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)提出過(guò)包括制度建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)、人員建設(shè)和培訓(xùn)等方面的專業(yè)化條件和要求。近十年來(lái)，保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展進(jìn)行了不斷探索，取得了很好的成效，健康保險(xiǎn)的專業(yè)能力不斷提升，但部分公司還存在只重保費(fèi)規(guī)模、輕視專業(yè)能力建設(shè)，以普通壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)方式來(lái)運(yùn)作健康保險(xiǎn)的現(xiàn)象。

　　稅收優(yōu)惠政策的出臺(tái)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的難得歷史機(jī)遇，但發(fā)展最終還是要靠自己，專業(yè)化是發(fā)展必由之路，專業(yè)服務(wù)能力是核心競(jìng)爭(zhēng)力。不下功夫提高專業(yè)化水平，不轉(zhuǎn)變粗放經(jīng)營(yíng)模式，就會(huì)造成行業(yè)發(fā)展的停滯乃至倒退。此次《辦法》對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)條件提出了明確要求：一是除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，其他人身保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立健康保險(xiǎn)事業(yè)部；二是要具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)對(duì)接；三是要配備專業(yè)人員隊(duì)伍，健康保險(xiǎn)事業(yè)部具有健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學(xué)背景的人員比例不低于30%。保險(xiǎn)業(yè)必須切實(shí)按照《辦法》規(guī)定，以個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為契機(jī)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化水平提升。

　　三、請(qǐng)問(wèn)“健康保險(xiǎn)事業(yè)部”具體是指什么？為什么要提出設(shè)立“健康保險(xiǎn)事業(yè)部”？

　　事業(yè)部與公司職能部門不一樣，一般是指在公司宏觀領(lǐng)導(dǎo)下，具有經(jīng)營(yíng)管理職能，并實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算的部門。事業(yè)部也不同于子公司、分公司，不具有獨(dú)立法人地位、不需辦理經(jīng)營(yíng)許可。

　　保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)事業(yè)部應(yīng)以健康保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保經(jīng)辦等）為主要業(yè)務(wù)范圍，在公司內(nèi)部實(shí)行專業(yè)化管理，獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算。

　　《辦法》中提出設(shè)立“健康保險(xiǎn)事業(yè)部”，其目的是推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。一是設(shè)立“健康保險(xiǎn)事業(yè)部”可以將健康保險(xiǎn)與其他人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分開(kāi)，推動(dòng)保險(xiǎn)公司增加對(duì)健康保險(xiǎn)特殊性的認(rèn)識(shí)，積極探索健康保險(xiǎn)的專業(yè)化路徑，不斷提高專業(yè)能力；二是目前商業(yè)健康保險(xiǎn)越來(lái)越深入地參與醫(yī)保體系建設(shè)，設(shè)立“健康保險(xiǎn)事業(yè)部”，實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算，可以保證經(jīng)營(yíng)管理的透明、公開(kāi)，更好地服務(wù)國(guó)家醫(yī)改全局。

　　四、《辦法》對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)做了哪些新規(guī)定？

　　產(chǎn)品是個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的關(guān)鍵?！掇k法》明確了個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理原則，主要包括：一是保險(xiǎn)公司應(yīng)按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)要求經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)，不得因被保險(xiǎn)人既往病史拒保，并保證續(xù)保?！安坏镁鼙！钡囊?guī)定突破了商業(yè)健康保險(xiǎn)的一般規(guī)則，主要有以下幾個(gè)原因：一是基于公平性，因?yàn)閲?guó)家的稅收優(yōu)惠政策是針對(duì)所有納稅人的，也就是說(shuō)只要是納稅人，都可以購(gòu)買個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司不能拒保；二是基于行業(yè)主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，國(guó)家給予保險(xiǎn)業(yè)稅收優(yōu)惠政策，實(shí)際上是將一定的財(cái)政收入讓渡給保險(xiǎn)業(yè)，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、服務(wù)醫(yī)改的社會(huì)責(zé)任，做到應(yīng)保盡保。

　　二是個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品采取萬(wàn)能險(xiǎn)方式，包含醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶積累兩項(xiàng)責(zé)任。之所以要設(shè)置個(gè)人賬戶，一是有利于吸引更多的年輕人投保，以使更多人享受到國(guó)家的優(yōu)惠政策；二是可以為被保險(xiǎn)人積累一筆醫(yī)療費(fèi)用，以減輕被保險(xiǎn)人退休后的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　三是醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單賠付率不得低于80％。醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單賠付率低于80％的，差額部分返還到所有被保險(xiǎn)人的個(gè)人賬戶。這條規(guī)定主要是為了督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)賠付管理，做到應(yīng)賠盡賠，使被保險(xiǎn)人最大程度上受益。

　　五、請(qǐng)問(wèn)為什么試點(diǎn)產(chǎn)品僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　試點(diǎn)產(chǎn)品僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是基于以下幾個(gè)方面的考慮：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)是以醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司作為支付方，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)介入到醫(yī)療行為的管控中，切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，規(guī)范醫(yī)療行為，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正參與到醫(yī)改進(jìn)程中。其次，當(dāng)前，人民群眾排在第一位的保險(xiǎn)保障需求就是醫(yī)療保險(xiǎn)，且醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付概率比其他健康險(xiǎn)要高，在試點(diǎn)期間，有利于滿足最廣大人民群眾的保障需求，從而有利于試點(diǎn)的順利推進(jìn)。

　　六、保險(xiǎn)公司怎樣參與醫(yī)療行為管控？

　　有效參與醫(yī)療行為管控是控制不合理醫(yī)療行為、降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，也是保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮自身技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)服務(wù)醫(yī)改的重要體現(xiàn)?！掇k法》鼓勵(lì)、支持保險(xiǎn)公司積極參與醫(yī)療行為管控：一是保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過(guò)醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理；二是保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核給付，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)問(wèn)題報(bào)告投保人和政府有關(guān)部門。

　　七、下一步如何推動(dòng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)工作？

　　下一步，保監(jiān)會(huì)將從以下幾個(gè)方面推動(dòng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)工作：一是繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局的溝通、協(xié)調(diào)，以三部門名義印發(fā)通知，明確試點(diǎn)開(kāi)始的時(shí)間、試點(diǎn)城市、經(jīng)審批后的試點(diǎn)產(chǎn)品等，共同推進(jìn)全國(guó)的試點(diǎn)工作；二是繼續(xù)指導(dǎo)行業(yè)加快推進(jìn)稅優(yōu)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)、業(yè)務(wù)流程等工作，為試點(diǎn)的順利開(kāi)展做好各項(xiàng)準(zhǔn)備；三是試點(diǎn)推開(kāi)后，將加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管，及時(shí)查處違法違規(guī)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，推動(dòng)試點(diǎn)的有序、健康開(kāi)展。