如果提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)很難減輕，甚至?xí)又?/p>

　　問(wèn)：本次改革特別強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性定位，您怎么理解公益性?

　　劉國(guó)恩：在我看來(lái)，廣義上的公益性是指醫(yī)療改革公眾能夠受益的程度。對(duì)于公眾來(lái)說(shuō)主要有三個(gè)方面：第一是醫(yī)療服務(wù)的可及性，即老百姓看病方便，不用去大醫(yī)院的門(mén)診排長(zhǎng)隊(duì)、等很長(zhǎng)時(shí)間就醫(yī)，在家門(mén)口就有良好的社區(qū)醫(yī)院;第二是公眾看病負(fù)擔(dān)的降低，也就是政府加大出資力度，通過(guò)醫(yī)療保障制度的完善和醫(yī)保投資的加強(qiáng)，來(lái)分擔(dān)醫(yī)藥支出;第三是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。廣義上的公益性，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院都可以幫助實(shí)現(xiàn)。目前我國(guó)醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的主要是公立醫(yī)院的公益性，這主要靠政府出資來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　問(wèn)：改革強(qiáng)調(diào)切斷公立醫(yī)院的逐利鏈條，同時(shí)保證不增加人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這是否意味著要大幅提高財(cái)政投入?

　　劉國(guó)恩：完全切斷公立醫(yī)院逐利鏈條，讓它徹底回歸公益性是可以的。公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的收入，需要國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院完全兜底。但是現(xiàn)在公立醫(yī)院全靠財(cái)政供養(yǎng)不現(xiàn)實(shí)。一方面，公立醫(yī)院數(shù)量龐大，有10000多家。另一方面，公立醫(yī)院固定資產(chǎn)是幾十年積累下來(lái)的，目前國(guó)家每年對(duì)公立醫(yī)院的當(dāng)年投入僅占到其總需求的5%～10%，還有90%是公立醫(yī)院自己籌措的?，F(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象很普遍，大醫(yī)院的藥品收入占到總收入的50%左右，此外還有來(lái)自器械、耗材的收入。

　　如果提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)很難減輕，甚至?xí)又?，這與公益性的追求不一致。所以，在財(cái)政支出能力范圍內(nèi)，如果想實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院嚴(yán)格意義上的公益性，唯一的辦法就是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行大幅瘦身。首先就是減少公立醫(yī)院的數(shù)量，減到現(xiàn)在的1/3以下，財(cái)政就能對(duì)每家公立醫(yī)院兜底了。其實(shí)，我國(guó)現(xiàn)在也不需要那么多大型公立醫(yī)院。2014年每百人里只有10人左右需要住院服務(wù)，大部分只需要門(mén)診服務(wù)，門(mén)診服務(wù)中的很大部分也不需要在大醫(yī)院進(jìn)行。

　　問(wèn)：完全靠財(cái)政支持會(huì)不會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)效率低?公立醫(yī)院數(shù)量減少，醫(yī)生何去何從?

　　劉國(guó)恩：中國(guó)有句古話叫魚(yú)和熊掌不可兼得。效率肯定會(huì)有影響，但可以針對(duì)性地解決，而且服務(wù)效率應(yīng)該更多體現(xiàn)在社會(huì)辦醫(yī)層面。如果通過(guò)動(dòng)員社會(huì)力量，在社區(qū)建立越來(lái)越多高效的、以門(mén)診為主的診所，老百姓就會(huì)發(fā)現(xiàn)看病時(shí)間縮短了，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度變好了，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己就能運(yùn)行得很好。這不是效率是什么?

　　對(duì)于醫(yī)生，如果能讓他們自由執(zhí)業(yè)，有自己的診所、團(tuán)隊(duì)，每個(gè)人一個(gè)月能賺幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)元，還需要考慮怎么說(shuō)服他們離開(kāi)公立醫(yī)院，或擔(dān)心他們的收入保障嗎?

　　國(guó)家應(yīng)該把錢(qián)花在公立醫(yī)院服務(wù)的重點(diǎn)領(lǐng)域

　　問(wèn)：公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制形成的原因到底是什么?

　　劉國(guó)恩：過(guò)去的政策希望通過(guò)行政手段，把醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制在一個(gè)我們認(rèn)為合理的、人們支付得起的水平。這對(duì)200多萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的影響最直接，因?yàn)樗麄兪鞘聵I(yè)單位編制。由此，他們的基本工資水平就被控制起來(lái)了，醫(yī)院的各種服務(wù)收費(fèi)也就被控制起來(lái)了。而現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員工資收入不夠，他們的工資增長(zhǎng)需要和其他事業(yè)單位編制人員有一致性，而醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)又不能放開(kāi)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是最能體現(xiàn)政府辦醫(yī)公益性的地方。所以，政策就在藥品方面開(kāi)了個(gè)口子，這就成為醫(yī)院創(chuàng)收的方法。

　　問(wèn)：我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中有很多成果，但也有一些問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，您認(rèn)為根源是什么?

　　劉國(guó)恩：近些年來(lái)，醫(yī)改籌資在醫(yī)保制度上步子邁得大，而在醫(yī)療服務(wù)公益改革上步子邁得小。最大的問(wèn)題還是國(guó)家對(duì)自己要辦什么樣的公立醫(yī)院不清楚，即公立醫(yī)院的服務(wù)重點(diǎn)一直沒(méi)有明確。在目標(biāo)不明確的情況下，國(guó)家在行使職責(zé)、配置資源上就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題——既想推進(jìn)公益性，又想在醫(yī)院收入等方面進(jìn)行干預(yù)，這就打亂了改革部署，混淆了公立醫(yī)院的職責(zé)，出現(xiàn)目前這種狀況。

　　本次公立醫(yī)院改革還是沒(méi)有講清楚公立醫(yī)院的服務(wù)重點(diǎn)。我國(guó)公立醫(yī)院作為主導(dǎo)力量是歷史形成的客觀情況，但下一步醫(yī)改必須搞清楚，在公立醫(yī)院為主的前提下，政府重點(diǎn)干預(yù)的地方是什么?？偸菑?qiáng)調(diào)大原則，全線推進(jìn)，沒(méi)有太大意義。

　　問(wèn)：您認(rèn)為公立醫(yī)院的服務(wù)重點(diǎn)應(yīng)該是什么?

　　劉國(guó)恩：我認(rèn)為國(guó)家之所以要辦醫(yī)院，就是社會(huì)辦醫(yī)有完不成的工作。比如目前一些地區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展比較滯后，人民群眾購(gòu)買(mǎi)力相對(duì)低，靠社會(huì)辦醫(yī)照顧不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治療、醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究等領(lǐng)域，往往公共性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)回報(bào)慢，可能要過(guò)二三十年甚至半個(gè)世紀(jì)才能收到回報(bào)，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的吸引力相對(duì)低。這些邊緣的、貧窮的、公共性的、外部性的、基礎(chǔ)性的領(lǐng)域，才是國(guó)家辦醫(yī)需要關(guān)注的重點(diǎn)。因?yàn)槊褶k醫(yī)院做不了、不愿做，也沒(méi)這個(gè)義務(wù)來(lái)做。

　　問(wèn)：您認(rèn)為接下來(lái)應(yīng)該如何推進(jìn)醫(yī)療改革?

　　劉國(guó)恩：我們目前已經(jīng)建立了一個(gè)覆蓋97%人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這個(gè)制度普惠程度很高，在這個(gè)基礎(chǔ)上國(guó)家還在推進(jìn)大病醫(yī)保。國(guó)家可以不強(qiáng)調(diào)辦醫(yī)主體，財(cái)政投入采取補(bǔ)需方的方式，讓老百姓自己選擇醫(yī)療服務(wù)方式，只要確保投入的錢(qián)不被浪費(fèi)和貪污就好。

　　國(guó)家也可以抓住部分公立醫(yī)院進(jìn)行改革，以保證公益性。由于財(cái)政能力有限，政府需要區(qū)分公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院的特點(diǎn)，把錢(qián)花在公立醫(yī)院服務(wù)的重點(diǎn)領(lǐng)域。而且這些領(lǐng)域應(yīng)該由政府公共財(cái)政全面兜底，即使“賠錢(qián)”也要做。非重點(diǎn)的就可以放下，靠動(dòng)員社會(huì)力量辦醫(yī)來(lái)解決。