“通過社區(qū)簽約醫(yī)生的服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在術(shù)后護理、慢病用藥、醫(yī)療照護等方面的積極作用，那么在保障參保人員權(quán)益的基礎(chǔ)上，能有效實現(xiàn)"小病不出社區(qū)"，解決群眾"看病難、看病貴"問題，且醫(yī)保資金也能提高使用效率?！薄八阗~”幾乎是每一位地方醫(yī)保管理者的首要命題，對于杭州市醫(yī)保局局長謝道溥而言，這筆賬算得更加精細。

　　從2015年1月開始，杭州市要實施分級診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即首診在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診到“上級”醫(yī)療機構(gòu)的重構(gòu)就醫(yī)體系的嘗試。

　　而杭州醫(yī)保將在支付手段上對此進行引導：參保人員如自愿選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)(即定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī))，其門診起付標準下降300元(企業(yè)退休人員和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的起付標準為300元);經(jīng)定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，參保人員可在上級醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，其中城鄉(xiāng)居民按社區(qū)報銷比例直接結(jié)算(根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的檔次不同，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例為60%~70%，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例為25%~40%)。

　　這意味著，如果參保者單純?yōu)榱恕皽p免起付線、提高報銷比例”而在社區(qū)首診后轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院治療，理論上杭州市醫(yī)保支出會增加。但謝道溥相信，憑借杭州市目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的設(shè)施水平，以及衛(wèi)生主管部門推動醫(yī)療資源“下沉”措施，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能夠留住常見病、慢性病的參保者。而在更大系統(tǒng)上，杭州市將推行“醫(yī)養(yǎng)護一體化”大健康戰(zhàn)略，因此，從最終整體結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)?；鹬С鍪歉咝?、更節(jié)約。

　　從2009年起始的新醫(yī)改已進入第6個年份，建立分級診療以此重構(gòu)就醫(yī)體系，成為下一步推動醫(yī)改的主要著力點。2014年10月9日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在例行新聞發(fā)布會上稱，近期對全國分級診療制度的建立和實施情況進行了梳理，正在研究起草相關(guān)文件。

　　盡管國家相關(guān)政策尚未出臺，但地方先行探索者已經(jīng)開始了布局和實踐步伐，其中包括浙江省與杭州市。

　　2014年5月，浙江省人民政府出臺了開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見，成為為數(shù)不多的明晰了分級診療的省級政策方向的地區(qū)。

　　所謂分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　如要達到分級診療的理想目標，現(xiàn)實制度設(shè)計與操作中，就要回答：靠什么來引導參保者首診社區(qū)?如何避免社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)淪為只開轉(zhuǎn)診單的地方?“家庭醫(yī)生”的能力是否滿足醫(yī)療需求，并建立社區(qū)醫(yī)患信任關(guān)系?

　　在省級政策方向下，杭州分級診療新政的設(shè)計，試圖解決如上分級診療中的核心問題。財政補貼、醫(yī)保支付引導、轉(zhuǎn)診信息平臺、影像檢測共享平臺等各種措施、政策，勾勒出形成醫(yī)養(yǎng)護一體化的組合拳。

　　分級診療的杭州模式

　　杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要跟省級大醫(yī)院建雙向轉(zhuǎn)診平臺。

　　從四川、青海、浙江出臺的省級分級診療政策看，醫(yī)保支付在引導參保者首診在基層醫(yī)療機構(gòu)，起著非常重要的杠桿作用，杭州分級診療也不例外。

　　“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的雙向轉(zhuǎn)診政策已實施多年，為配合醫(yī)養(yǎng)護一體化政策的施行，今年10月份，我們就開始研究制訂職工醫(yī)保參保人員雙向轉(zhuǎn)診的政策措施，并對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的雙向轉(zhuǎn)診政策進行優(yōu)化完善?！敝x道溥對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，如職工醫(yī)保參保人員自愿選擇定點在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并簽訂協(xié)議醫(yī)師，門診起付標準降低300元(杭州職工醫(yī)保中“在職”參保者門診起付標準為1000元，三級醫(yī)院住院起付標準為800元，“企業(yè)退休”參保者門診起付標準300元，三級醫(yī)院住院起付標準800元)。同時，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。

　　同樣的醫(yī)保支付引導性，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而言則顯得更“實惠”，即如自愿選擇定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，門診不設(shè)起付標準(目前門診起付標準為300元)。

　　也就是說，在跟社區(qū)醫(yī)師簽訂健康服務(wù)協(xié)議后，居民首診在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)師(或稱家庭醫(yī)生)根據(jù)居民病癥情況來判斷是否轉(zhuǎn)診，如果需要轉(zhuǎn)診，則享受到優(yōu)先預(yù)約掛號、醫(yī)保報銷起付線降低、報銷比例提高等一系列的“實惠”。

　　顯然，醫(yī)保希望通過起付線與報銷比例的調(diào)整，對參保者的就醫(yī)行為產(chǎn)生引導作用，因為分級診療的實施屬于非強制性。但參保者或患者能否真正踐行首診基層、轉(zhuǎn)診就醫(yī)，僅靠醫(yī)保杠桿是不夠的。

　　“杭州市建立了雙向轉(zhuǎn)診平臺。即所有的主城區(qū)45個社區(qū)中心、包括100多個社區(qū)服務(wù)站，全部與市級醫(yī)院HIS系統(tǒng)(醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)信息系統(tǒng))無縫對接?！焙贾菔行l(wèi)生計生委副主任周智林對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，在此平臺上就可以面向全市醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約掛號，“我們每個月會放一些號子到社區(qū)服務(wù)中心，先讓社區(qū)有號源，也是吸引老百姓的一種方法。”

　　在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能夠掛到大型醫(yī)院的門診號，顯然對于參保者或患者具有吸引力。

　　周智林表示，接下來杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要跟省級大醫(yī)院建雙向轉(zhuǎn)診平臺，“目前浙大附屬二院、浙大附屬邵逸夫醫(yī)院，已經(jīng)和我們轉(zhuǎn)診平臺結(jié)合了，今后幾個省級大醫(yī)院也會納入?！?/p>

　　如果首診在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)僅僅是為了方便掛號三級醫(yī)院，那社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)極有可能淪為開轉(zhuǎn)診單的地方。如要達到留常見病、慢性病及康復患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)看病，最關(guān)鍵的仍然是其醫(yī)療水平與能力要達到應(yīng)有的水平。而這也是一直困擾在基層醫(yī)療機構(gòu)的最大難題。

　　對此，杭州市的舉措是“市屬醫(yī)院與城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)資源共享”工程。

　　“在主城區(qū)四大中心縣域范圍打造五大中心建設(shè)，使得優(yōu)質(zhì)資源縱向流動?！比涨?，在杭州舉行的“2014長城國際健康論壇-移動醫(yī)療跨界融合與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”上，杭州市衛(wèi)生計生委副主任楊建華再次向外界傳遞了“杭州憑借智慧醫(yī)療手段來解決分級診療的難點”的思路。

　　具體做法是：在主城區(qū)依托杭州市一、市二、市紅會醫(yī)院、市中醫(yī)院4家市屬三甲醫(yī)院建立臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、消毒供應(yīng)中心和慢病聯(lián)合診療中心等“四大中心”，在區(qū)縣(市)建立縣域臨床檢驗中心、臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、臨床病理診斷中心和消毒供應(yīng)中心等“五大中心”，讓大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源得到共享。

　　在此基礎(chǔ)上，今年杭州依托市一集團，建立輻射兩區(qū)五縣(市)的杭州市域醫(yī)學影像會診中心、病理會診中心、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠程會診中心，實現(xiàn)了疑難病例的網(wǎng)絡(luò)會診。

　　以臨床影像會診中心為例，基層醫(yī)療機構(gòu)遇到疑難的胸片、CT等影像資料時，可上傳至市級大醫(yī)院的臨床影像會診中心，會診中心專家會在半小時內(nèi)提出會診意見傳回到基層醫(yī)療機構(gòu)，而且大醫(yī)院的會診是免費的。

　　“以前檢查結(jié)果互認僅僅檢查報告單，現(xiàn)在市院中間跟社區(qū)服務(wù)中心影像的結(jié)果可以互相調(diào)用，目前影像之間的調(diào)用達到4.2萬次。”楊建華稱。

　　有了會診平臺，直接提高了基層醫(yī)療機構(gòu)診療判斷能力。同時，會診的過程也是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的學習過程。

　　“其實，有些社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)也有了影像設(shè)備，但關(guān)鍵是片子出來后如何解讀?”杭州一位衛(wèi)生系統(tǒng)的人士表示。

　　據(jù)浙江當?shù)孛襟w報道稱，今年以來，主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共提交市屬醫(yī)院的疑難心電會診870例、疑難影像會診2107例，成功鑒別診斷出心梗等嚴重病例數(shù)十例，并使這些病例及時通過轉(zhuǎn)上級醫(yī)院得到有效救治。

　　醫(yī)保支付杠桿推動

　　“醫(yī)養(yǎng)護一體化”落地

　　醫(yī)保支付擴大到家庭病床等新型養(yǎng)護“機構(gòu)”，對醫(yī)保而言需要更為細致的支付方案與監(jiān)管能力。

　　與其他地區(qū)推行分級診療制度不同，杭州的分級診療新政是設(shè)計在一個更大框架中，即“醫(yī)養(yǎng)護一體化”方案中。

　　2014年9月，杭州市人民政府辦公廳發(fā)布了《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)實施方案(試行)》，這意味著，凡具有杭州市戶籍的參保居民，可以自愿在所在社區(qū)的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，選擇1名全科醫(yī)生，與其簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議。而社區(qū)醫(yī)生將為其提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床、健康評估等個性化的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)。

　　該方案顯示，在2015年底前的試點階段，以老年人、慢性病患者為重點，逐步實現(xiàn)參保居民全覆蓋。

　　為了推動此項政策，杭州市財政給予了相關(guān)支持。

　　“杭州八個城區(qū)全部推出來了，其中簽約費120元錢，兩級財政支出108塊，個人承擔10%，今年啟動的時候12元錢也免掉了?！焙贾菔行l(wèi)生計生委副主任周智林對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。

　　事實上，鼓勵參保者或居民與社區(qū)醫(yī)師(或稱家庭醫(yī)生)簽訂健康服務(wù)協(xié)議，已經(jīng)在很多地方推行電子健康檔案政策中實踐過，但效果并不明顯。此番，杭州試圖通過醫(yī)保支付杠桿，真正讓簽約的社區(qū)醫(yī)師，起到分流、引導就醫(yī)秩序的作用。

　　除了在轉(zhuǎn)診中起到引導作用，杭州醫(yī)保在“醫(yī)養(yǎng)護一體化”中也明確了自己的調(diào)節(jié)功能。

　　“并不是所有情況需要住在大型醫(yī)療機構(gòu)治療，比如有人跤摔腿骨折后康復、老年病如老年癡呆，其實可以在社區(qū)或家庭照料護理?！敝x道溥表示，“社區(qū)協(xié)議醫(yī)生要評估簽約居民是否需要進行醫(yī)療照護。我們現(xiàn)在有一套雙盲評估的軟件來幫助社區(qū)醫(yī)生?！?/p>

　　杭州市于今年6月發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實施意見》中顯示，今后杭州市提供“醫(yī)養(yǎng)護一體化”的服務(wù)機構(gòu)有三類，即家庭型(家庭病床)、日托型(社區(qū)養(yǎng)老日間照料中心)、機構(gòu)型(各類養(yǎng)老、護理機構(gòu))

　　“醫(yī)養(yǎng)護政策中，醫(yī)保支付待遇方面要明確，我們會把生活照顧和醫(yī)療護理的項目分開，哪些需要醫(yī)保支付都要明確?！敝x道溥對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，在這三類機構(gòu)中凡是提供了“醫(yī)療護理”的，醫(yī)保都會給予報銷支付(當然需要簽約醫(yī)生來認定)，這樣能夠引導參保者康復回社區(qū)，更有效利用現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療資源，并促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

　　醫(yī)保支付擴大到家庭病床等新型養(yǎng)護“機構(gòu)”，對醫(yī)保而言需要更為細致的支付方案與監(jiān)管能力。

　　“你可以理解為這個病人在社區(qū)醫(yī)院，監(jiān)管手段不一樣，監(jiān)管模式需改變?！敝x道溥對21世紀經(jīng)濟報道記者分析稱，如果是家庭病床，醫(yī)保不支付“床位費”，但支付社區(qū)醫(yī)生的巡診費。建家庭病床門檻很低，但需要評估，是否需要建床、每一個環(huán)節(jié)都需要備案。所有信息與社區(qū)醫(yī)院標準一樣的，信息都要上傳。

　　目前已經(jīng)出臺分級診療政策方案的地方，為了避免社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)任意開“轉(zhuǎn)診單”，在實施方案中特意量化了“轉(zhuǎn)診率”，即設(shè)置了轉(zhuǎn)診量的“天花板”。但杭州并未制定轉(zhuǎn)診率的規(guī)定。

　　“我們現(xiàn)在不考核轉(zhuǎn)診率，但我們會用一年里的醫(yī)保數(shù)據(jù)來做評估?！敝x道溥表示，如果這個病人轉(zhuǎn)診后單純開藥，這個就是不合理的。社區(qū)醫(yī)生不盡職，醫(yī)保風險就很大，但盡職了會是共贏。

　　杭州醫(yī)保此番調(diào)整，從表面看是擴大了醫(yī)保支付范圍，但從結(jié)構(gòu)調(diào)整層面，可以引導老年病、慢病或康復等參保患者回到家庭負擔更低、也更方便的社區(qū)或家庭養(yǎng)護，最終使得醫(yī)?；鹗褂酶庸?jié)約有效。

　　同時，杭州決策者們希望通過簽約家庭醫(yī)生建立“真正的居民健康檔案”，通過首診與轉(zhuǎn)診建立參保者與社區(qū)醫(yī)生的信任關(guān)系。

　　“參保人員對全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任總歸要慢慢建立關(guān)系起來，我們認為提供簽約居民醫(yī)療健康服務(wù)，就是建立這種信任的契機，要讓他們自愿去簽，老百姓對社區(qū)醫(yī)生的信任度的建立需要有一個過程。”謝道溥表示。

　　醫(yī)保作為醫(yī)療健康費用的籌資方與支付方，支付方向?qū)τ趨⒈Ｕ叩尼t(yī)療養(yǎng)護行為具有重要的引導調(diào)節(jié)作用。因此，相比其他地方上一輪實施的“家庭醫(yī)生”或社區(qū)醫(yī)生與居民簽約，杭州的“醫(yī)養(yǎng)護一體化”由于醫(yī)保的支付介入，才具有了操作實施的實質(zhì)意義。

　　借信息化手段推動醫(yī)改

　　強大的信息化布局支撐起杭州的“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)?！保源送苿俞t(yī)改。

　　醫(yī)保支付配合、社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)夯實，在“醫(yī)養(yǎng)一體化”大健康框架中，杭州正試圖勾勒出一個簽約醫(yī)生為簽約居民建立健康檔案進行健康管理、居民去社區(qū)簽約醫(yī)生處“首診”、簽約醫(yī)生評估居民是否轉(zhuǎn)診的分級診療的全新就醫(yī)體系。

　　除了醫(yī)保等制度安排，杭州決策者們相信能夠使這套設(shè)計中的醫(yī)療服務(wù)體系真正架構(gòu)起來的理由還在于，強大的信息化布局支撐起杭州的“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)?！保源送苿俞t(yī)改。

　　“智慧醫(yī)療推進過程中得益于市委市政府所推進過程中所創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，像杭州市市民卡2004年開始發(fā)放，到目前已經(jīng)將近800多萬人口擁有市民卡，包括戶籍人口和新杭州人?！睏罱ㄈA表示。

　　其中，這張市民卡中，整合了醫(yī)?？诘尼t(yī)保卡、衛(wèi)生口的醫(yī)院診療卡、電子健康檔案等多個部門的信息資源。從而做到了全國其他城市難望項背的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。有了互通的網(wǎng)絡(luò)和整體推進的可能，借信息化手段優(yōu)化就診流程、搭建分級轉(zhuǎn)診的平臺也就有了實現(xiàn)的途徑。

　　比如市民卡與醫(yī)保打通，充值后，醫(yī)生開完藥可即時結(jié)賬，免去了收費排隊之苦。這項服務(wù)被稱為“診間結(jié)算”。

　　“市屬醫(yī)院原來意義傳統(tǒng)收費窗口減少31個，通過醫(yī)患之間這樣近距離的溝通提高群眾的滿意度?！睏罱ㄈA表示，此外，分時段預(yù)約就診、一體化預(yù)約各項檢查、自助取化驗單、在病床邊結(jié)算住院費用、住院清單每天發(fā)送短信 這一系列服務(wù)正是由杭州市衛(wèi)生局推動的“智慧醫(yī)療”的產(chǎn)物。

　　盡管目前看杭州的“智慧醫(yī)療”還僅解決了部分“看病繁”的問題，但杭州決策者們相信，憑借之前信息化積累寶貴醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)，進一步深挖、分析這些健康大數(shù)據(jù)，能夠為分級診療、合理診療提供信息化支撐。

　　比如，已在杭州實施近一年的“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，加強了對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙?！钡刃袨?。

　　“我們試圖摸清哪些診療方案是合理的?”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士曾對本報記者表示，借助智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保會逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務(wù)合理性的能力。比如10萬個感冒病人看病，看看副高職稱的醫(yī)生如何診療，主治醫(yī)師如何診療等，通過數(shù)據(jù)模型，找到正態(tài)分布，也就找到了不合理的診療單?！爱吘?，大多數(shù)的治療方案是合理的，超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案?！?/p>

　　這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中，構(gòu)建“臨床知識庫”的內(nèi)涵。

　　杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的設(shè)計者們還希望，臨床知識庫不只是醫(yī)保政策基礎(chǔ)信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與疾病、診斷之間嚴謹、卻又錯綜復雜的邏輯對應(yīng)關(guān)系，使得計算機自動進行處方審核成為可能。在對處方數(shù)據(jù)進行審核時，系統(tǒng)可以實現(xiàn)以臨床知識庫為基礎(chǔ)的多維度的自動審核，精準地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過度醫(yī)療和醫(yī)療缺失。

　　如果這些臨床知識庫不斷積累，醫(yī)保部門除了拿它進行處方審核等醫(yī)療行為的監(jiān)管外，還可以為分級診療提供智力支持，如對基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供參保人員治療指引、轉(zhuǎn)診指引，甚至變?yōu)獒t(yī)生提供診療服務(wù)時的“外腦”。

　　假如這些“智慧”化、信息化手段能夠提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，從整體結(jié)果而已，會減少醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，也使得醫(yī)保在管理、經(jīng)辦能力的提升上，增添了重要的內(nèi)容。

　　“醫(yī)保的數(shù)據(jù)是最全的，如何將這些數(shù)據(jù)利用起來，利用大數(shù)據(jù)支撐診療服務(wù)，支撐醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)，是我們接下來工作的重點?！敝x道溥對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。

　　除了醫(yī)保、醫(yī)療政策對接分級診療，杭州在基本藥物制度層面也完成了調(diào)整。

　　“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、慢病基層管理，這些都跟藥物有關(guān)系?！贝饲?，浙江省衛(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長吳朝暉接受21世紀經(jīng)濟報道記者表示，今年浙江基藥招標政策中，浙江的基本藥物目錄增加了293種。

　　盡管杭州還沒有出臺系統(tǒng)的分級診療實施方案，也不是浙江省分級診療試點，但醫(yī)保、衛(wèi)生、醫(yī)藥等已紛紛出臺環(huán)環(huán)相扣的政策調(diào)整，一場以“智慧醫(yī)療”、“智慧醫(yī)保”為杠桿的分級診療實驗已經(jīng)悄然開始。