300家企業(yè)聯(lián)名上書反對 湖北藥房托管模式爭論升級

　　中國醫(yī)藥消費(fèi)市場中，醫(yī)院渠道的市場份額占比達(dá)到7成以上，無論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè)，無論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存，必須搶占醫(yī)院市場。因此，醫(yī)院的話語權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)的市場份額和利潤空間。

　　一紙關(guān)于加強(qiáng)藥房托管工作管理的文書，將藥房托管模式的爭議及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈呈現(xiàn)在大眾面前。

　　2月11日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪獲悉，針對湖北省出臺的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(試行)》(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)，湖北省內(nèi)超過300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)聯(lián)名上書，表達(dá)反對意見。目前，針對這場政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧，仍在具體協(xié)商過程中。

　　在中國醫(yī)藥行業(yè)，藥房托管模式已出現(xiàn)十余年，其作為中國公立醫(yī)院藥品采購的方式之一，通過將公立醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，意欲借此切斷醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間的灰色利益鏈條。此后，這一模式被業(yè)內(nèi)在全國范圍內(nèi)或明或暗的推廣，到目前為止，幾乎全國半數(shù)以上的醫(yī)院特別是縣級醫(yī)院都已施行或正在施行藥房托管。

　　然而，該模式是否真的能降低老百姓看病成本?至今卻仍無定論，從國家法規(guī)層面也無法對其定性。

　　“湖北省是全國范圍內(nèi)對藥房托管進(jìn)行明文規(guī)定的省份?！弊鳛榉磳Ψ降拇?，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會秘書長余凱雄對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，藥房托管這種采購方式與當(dāng)前中國的醫(yī)改精神存在違背之處?！捌鋸哪撤N程度上來說，是一種變相的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，容易導(dǎo)致權(quán)力尋租、大型醫(yī)藥配送企業(yè)壟斷市場等后果，因此行業(yè)內(nèi)諸多中小企業(yè)表示反對，目前湖北省明確委托協(xié)會表達(dá)反對意見的企業(yè)已有300多家”。

　　針對這種質(zhì)疑，湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(下稱“湖北衛(wèi)計(jì)委”)解釋道，意見出臺的主要目的是為規(guī)范市場，并非鼓勵藥房托管的實(shí)施和推廣?！半m然政策上并未明文規(guī)定，但事實(shí)上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展?！保半m然政策上并未明文規(guī)定，但事實(shí)上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展?！痹诤笔⌒l(wèi)計(jì)委聯(lián)合工商局召集部分企業(yè)代表召開的商談會上，衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人士表示。

　　公開資料顯示，全國范圍內(nèi)，約有半數(shù)以上的二級及以下的醫(yī)院已實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施藥房托管。在中國醫(yī)療改革繼續(xù)加深的背景下，藥房托管到底管還是放?這一模式究竟是配送企業(yè)跑馬圈地的手段，還是降低老百姓看病貴的途徑之一?

　　2月27日，有醫(yī)藥行業(yè)資深觀察人士向記者指出:“由于公立醫(yī)療體系處于壟斷地位，即使政府出臺政策規(guī)范，也難以阻止各種尋租行為。更重要的是，扭曲的醫(yī)藥補(bǔ)償價(jià)值鏈條不改，公立醫(yī)院也始終存在尋租的動機(jī)?！?

　　變相的二次議價(jià)?

　　上述備受爭議的指導(dǎo)意見出臺時(shí)間為2014年11月，由湖北省衛(wèi)計(jì)委、湖北省工商局、湖北省物價(jià)局等六個(gè)部門聯(lián)合出臺。

　　所謂藥房托管，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過公開招投標(biāo)的形式，在不改變公立醫(yī)院的藥房所有權(quán)的情況下，將公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)、配送、管理等所有相關(guān)業(yè)務(wù)交給中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行管理，這些企業(yè)要求具備較強(qiáng)的經(jīng)營管理能力，并且能夠承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)對被托管的藥房進(jìn)行有償經(jīng)營和管理。

　　余凱雄指出，指導(dǎo)意見中明確，“對藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤，由托管雙方在合同中明確分成比例”，這條規(guī)定違背國家關(guān)于新醫(yī)改的文件精神。

　　根據(jù)新醫(yī)改的精神要求，國務(wù)院要求醫(yī)院藥品供應(yīng)實(shí)行零差率，不得任意加成或在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)行二次議價(jià)?！暗魑囊?guī)定藥房托管產(chǎn)生利潤，并讓托管雙方明確分成比例。實(shí)際上就是將原來藥房托管試點(diǎn)階段的各種暗中讓利回扣明朗化，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱?。”他說。

　　一大型醫(yī)藥企業(yè)政策研究人員也對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，湖北省的《指導(dǎo)意見》雖然本意并非鼓勵藥房托管的實(shí)施，但也有可能造成變相的“二次議價(jià)”。

　　藥房托管政策始于2001年。彼時(shí)，三九醫(yī)藥集團(tuán)對廣西省柳州市中醫(yī)院藥房進(jìn)行托管，成為全國首例藥房托管樣本，當(dāng)時(shí)的“三九模式”是:醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)之間，將藥房的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)進(jìn)行分離。其中，醫(yī)院方面保留所有權(quán)和人事權(quán)，但藥房的經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)交給配送企業(yè)，雙方在藥房的藥品收入中，根據(jù)協(xié)商進(jìn)行按比例分成。

　　此后3年的時(shí)間里，三九醫(yī)藥集團(tuán)在廣東、湖北和江蘇等省份推廣這一模式，最終成功托管7家醫(yī)院的藥房或藥劑科。

　　“不過，三九醫(yī)藥集團(tuán)的試點(diǎn)并不成功?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)藥行業(yè)分析師向記者表示，藥房托管模式是一種市場化的管理模式，與醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式相沖突，且三九醫(yī)藥試點(diǎn)范圍擴(kuò)大后，資金鏈吃緊，三九醫(yī)藥集團(tuán)退出藥房托管市場。

　　2003年8月，南京醫(yī)藥托管南京(600713.SH)市內(nèi)一家區(qū)級二級醫(yī)院，此后逐步推廣，到2008年，已托管南京市屬9家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南京醫(yī)藥的藥房托管份額一度超過80%左右。這被認(rèn)為是中國藥房托管過程中真正的首例成功案例。

　　“但這種模式滋生的后果是，醫(yī)院方面的胃口越來越大。”上述分析師指出，南京醫(yī)藥的模式與三九醫(yī)藥集團(tuán)相比基本差不多，但在實(shí)施過程中，醫(yī)藥配送企業(yè)的利潤空間卻被具有招標(biāo)決定權(quán)的醫(yī)院方擠壓，比如在合同中，雙方的分成比例一般是配送企業(yè)將藥房零售額的35%-45%左右的份額交給醫(yī)院;此外，醫(yī)院還需要承擔(dān)藥房人員的薪資福利、房屋及設(shè)施等各項(xiàng)開支，配送企業(yè)在實(shí)際的運(yùn)營過程中，還可能遭遇虧損。

　　從2005年起，南京醫(yī)藥也從已托管醫(yī)院中逐步退出來。

　　盡管已有兩家企業(yè)試水先后敗北，但市場上藥房托管模式并未消失，反而悄然在業(yè)內(nèi)擴(kuò)散。2014年初，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)康美藥業(yè)(600518)公告稱，托管的醫(yī)藥藥房已超過80家，國藥控股(01099.HK)、九州通(600998)等諸多國內(nèi)巨頭醫(yī)藥企業(yè)也先后涉足藥房托管市場。

　　湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對湖北省內(nèi)諸多公立醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于藥房托管實(shí)施情況的調(diào)查。據(jù)余凱雄介紹，經(jīng)過協(xié)會統(tǒng)計(jì)，到目前為止，約有70多家醫(yī)院進(jìn)行了藥房托管。在武漢市內(nèi)，包括同濟(jì)醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院等三級醫(yī)院也曾計(jì)劃實(shí)施藥房托管，但因?yàn)楹笔〕雠_上述指導(dǎo)意見遭到反對后暫時(shí)擱置了。

　　藥房托管:反對聲中的必要性

　　盡管有反對聲，也有企業(yè)試水失敗，為何藥房托管依然盛行?“這是中國當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)仍是單方的買方市場所決定的。”一位醫(yī)藥行業(yè)分析人士指出，中國醫(yī)藥消費(fèi)市場中，醫(yī)院渠道的市場份額占比達(dá)到7成以上，無論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè)，無論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存，必須搶占醫(yī)院市場。因此，醫(yī)院的話語權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)的市場份額和利潤空間。

　　“常規(guī)的藥房托管是由醫(yī)院通過招投標(biāo)的方式，讓配送企業(yè)用公開透明的競標(biāo)后采購，如果其合法合規(guī)推行，可以切斷以往的商業(yè)賄賂鏈條。”上述分析師指出，當(dāng)前，經(jīng)過系統(tǒng)整治后，在醫(yī)藥行業(yè)仍然活躍著與醫(yī)生人數(shù)差不多的醫(yī)藥代表，估計(jì)有200萬-300萬人，而醫(yī)生因?yàn)榇龅?，或在利益誘惑下，存在接受醫(yī)藥代表變相賄賂的機(jī)會。比如在開設(shè)藥品時(shí)，采用醫(yī)藥代表所推薦的藥品，并多開或盡量開價(jià)格高的藥品，這部分私利被醫(yī)生私下收取。

　　為了將這部分不合規(guī)的收入盡量擠壓出去，醫(yī)院通過藥房托管對藥品銷售過程中的利潤進(jìn)行明確分成，將醫(yī)生的私利空間壓縮。

　　上述分析人士也坦言，這部分收入以公開透明的方式，進(jìn)入到醫(yī)院的公立賬戶上，對抑制醫(yī)生盲目亂開藥，反而是件好事，其能夠盡量擠壓以往的灰色收入空間，從這個(gè)層面來看，政府部門對藥房托管的行為進(jìn)行規(guī)范，并對相對透明公開的招投標(biāo)方式對其進(jìn)行規(guī)范，反而能治理當(dāng)前藥房托管市場亂象。在當(dāng)前醫(yī)改并未完全實(shí)施和完成的情況下，藥房托管存在仍然有一定的合理性。

　　從2009年起，全國范圍內(nèi)開始以各省份為單位，推行藥品集中采購，“但政府主導(dǎo)采購，定好配送企業(yè)的中標(biāo)價(jià)后，具體哪家醫(yī)院何時(shí)采購，以及是否按最初的用量采購等，監(jiān)管方面執(zhí)行力并不強(qiáng)?！鄙鲜鋈耸恐赋觯凑照型稑?biāo)的方式采購，按照《中華人民共和國招投標(biāo)法》的規(guī)定，也應(yīng)有相應(yīng)的合同及履約方式，但目前實(shí)施的藥品集中采購變相成為了政府針對藥品的變相定價(jià)機(jī)制。

　　在藥品集中采購的招投標(biāo)過程中，《國家藥品管理辦法》中只明確了藥品是否合格，但并未按照上述藥品招標(biāo)過程中，對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行分類。但在實(shí)際招投標(biāo)過程中，藥品按照質(zhì)量分層進(jìn)行定價(jià)，比如某省招投標(biāo)過程中1萬-2萬個(gè)單品，按照藥品不同質(zhì)量層級定價(jià)。

　　“在湖北省分4個(gè)層級。”上述研究人士指出，質(zhì)量一級、二級品規(guī)獨(dú)特，基本沒有競爭對手，是大型企業(yè)都愿意配送的藥品;但質(zhì)量3、4級的藥品則幾乎接近市場價(jià)，這些藥品沒有回扣空間，在醫(yī)院根本賣不動。更值得關(guān)注的是，每個(gè)省份對藥品質(zhì)量等級的劃分標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一，比如部分質(zhì)量很好的中成藥，在湖北省被列入質(zhì)量4層，但在海南省屬于3層，而在江西、內(nèi)蒙古等省份屬于質(zhì)量2層，在四川省則位于質(zhì)量1層。

　　對醫(yī)院來說，如何配送成了一個(gè)沒有明確界定的難題，將其整體打包給配送企業(yè)，能在保證質(zhì)量的同時(shí)避免各種管理上的漏洞?！捌淙绻凑照７秶鷮?shí)施，醫(yī)院可以甩掉包袱、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)獲得穩(wěn)定銷售額、消費(fèi)者能獲得相對較低的藥價(jià)。”上述分析師表示，理論上來看，藥房托管具有其存在的合理性，這也是其長期存在于市場的重要原因。

　　聯(lián)合上書:大企業(yè)的游戲?

　　一項(xiàng)理論上多方受益的政策，為何引來諸多企業(yè)聯(lián)合抵制?

　　“托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產(chǎn)生逐利行為。”余凱雄解釋，藥品配送企業(yè)會對藥品生產(chǎn)企業(yè)提出高額的扣率要求，比如湖北省內(nèi)已經(jīng)推行藥房托管的醫(yī)院中，配送企業(yè)已明確向生產(chǎn)企業(yè)收取回扣。

　　該協(xié)會就此統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)是:少則8%左右，最高的可達(dá)到43%左右。其中，本來就利潤不高的基藥也被收取，在這種扣率政策倒逼下，生產(chǎn)企業(yè)若要保證收益率，只能提高出廠價(jià)，藥價(jià)仍然被抬高。這會使醫(yī)改中正在推行的低價(jià)藥的推行空間再度被壓縮。

　　余凱雄指出，當(dāng)前國家新醫(yī)改的背景下，首要的就是推行《國家基本藥物制度》，其目的是為了老百姓獲得基本的醫(yī)療和用藥保障，特別是在人口眾多、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中國實(shí)行低水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，是一項(xiàng)基本國策。但目前，《國家基本藥物制度》所覆蓋的藥品已從以往的307個(gè)品種增至520多個(gè)品種，但這些品種均是毛利率僅8%-10%的低價(jià)藥。國家對醫(yī)院所使用的藥品中，基藥的使用占比予以明確規(guī)定，但監(jiān)管層面的實(shí)際約束力卻仍然不夠強(qiáng)。也就是說，托管企業(yè)在逐利的本性下，仍然會盡量減少基藥的使用比例，加大高價(jià)藥的供應(yīng)份額，如此一來，“看病貴”的問題依然存在。

　　不僅如此，2013年起，國家在全國范圍內(nèi)試點(diǎn)推行二級及以下醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥房采購藥品零差價(jià)政策，一種行業(yè)的變相壟斷也可能會借機(jī)形成。

　　“在當(dāng)前的藥房托管模式中，配送企業(yè)被要求繳納巨額保證金?！鄙鲜龇治鰩熛?1世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋，為保證藥品質(zhì)量和防范配送企業(yè)在托管藥房過程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施藥房托管模式的過程中，需要配送企業(yè)繳納一筆保證金。在上述指導(dǎo)意見中的相關(guān)規(guī)定也明確:“委托方(即醫(yī)療機(jī)構(gòu))在簽訂托管合同(協(xié)議)時(shí)” ，可以向受托方暫收履約(質(zhì)量，下同)保證金，無論合同(協(xié)議)多少年，保證金最高限額不得超過委托方上年度藥品銷售總金額的10%。

　　“這是變相為某些大企業(yè)順利實(shí)現(xiàn)托管做鋪墊。”余凱雄分析，公立醫(yī)院收取的保證金金額非常高，且在醫(yī)院的招標(biāo)過程中，保證金是視為競標(biāo)條件之一，在整體競標(biāo)中占比很高。也就是說，誰的保證金繳納的越高，誰中標(biāo)的幾率更高，這個(gè)門檻將諸多中小企業(yè)攔在門外。

　　余凱雄指出，湖北省內(nèi)開始大規(guī)模的實(shí)施藥房托管則始于2012年前后，此前繳納保證金的方式由醫(yī)院和企業(yè)之間協(xié)商，有的醫(yī)院收取的保證金額一度為藥房上一年度營收的200%-300%，按此計(jì)算，一家縣級醫(yī)院收取的保證金額能高達(dá)5千萬元左右，而三級以上醫(yī)院的保證金能達(dá)到1億元以上。

　　這筆資金被打到醫(yī)院的賬戶上，由醫(yī)院進(jìn)行自由支配，但不需要向企業(yè)支付任何利息?！斑@種成本模式下，諸多資金實(shí)力較弱的中小企業(yè)直接被排擠在外，另外一種可能性則是，諸多具備實(shí)力的大型企業(yè)通過這種保證金的方式，將中小企業(yè)排擠出市場后，形成壟斷?！?

　　湖北一家年銷售額過億元的醫(yī)藥配送企業(yè)的負(fù)責(zé)人李凱告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，其公司曾是當(dāng)?shù)匾患铱h級醫(yī)院的多年配送合作企業(yè)，與其他約30家企業(yè)一起，負(fù)責(zé)該醫(yī)院的各類藥品配送，其中，公司與該醫(yī)院的年均合作金額達(dá)到400萬元左右。但2013年11月，公司突然接到醫(yī)院方面通知，要求停止配送藥品。

　　“醫(yī)院方面稱，今后醫(yī)院的藥品采購將采用藥房托管模式，如需繼續(xù)合作，需要通過公開的招投標(biāo)方式競標(biāo)?！崩顒P說，隨后其購買了該醫(yī)院的標(biāo)書，“但醫(yī)院設(shè)立的條件讓我們傻了眼，其注冊資本要求1億元以上，保證金也被列為重要的打分項(xiàng)?！币簿褪钦f，當(dāng)時(shí)湖北省內(nèi)滿足這些要求的企業(yè)僅有三四家。在這種門檻下，這些老合作伙伴都放棄了競標(biāo)。而藥房托管也在某種程度上變相成為大型企業(yè)才能玩的項(xiàng)目。

　　據(jù)記者了解，這場關(guān)于藥房托管的博弈仍在湖北省內(nèi)進(jìn)行，余凱雄透露，其代表協(xié)會已上交取消上述指導(dǎo)意見的聯(lián)名信，而湖北省衛(wèi)計(jì)委也聯(lián)合湖北省工商局召集了部分企業(yè)代表商談，目前雙方尚未達(dá)成一致意見。

　　(應(yīng)采訪人物要求，文中李凱為化名)