隨著《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》(以下簡稱《指導意見》)的印發(fā)，中國深化醫(yī)改的“攻堅戰(zhàn)”打響了！社會各界十分關(guān)注兩個問題：公立醫(yī)院改革為何如此重要？公立醫(yī)院改革的主要目標和策略是什么？

　　為何要改？

　　公立醫(yī)院系統(tǒng)是中國整個醫(yī)療體系的“主力軍”：2013年，公立醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)的比例是87.8%，入院人數(shù)占全國的64.1%，診療人次數(shù)占全國的33.6%。因此，公立醫(yī)療體系布局和運行是否合理、公立醫(yī)院服務(wù)是否良好、行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫(yī)感受，而深化醫(yī)改要解決的群眾看病難、看病貴問題也主要集中在公立醫(yī)院系統(tǒng)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，特別是公立醫(yī)院，是實現(xiàn)人民對公平社會核心目標訴求的重要載體、維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。然而，由于長期以來中國公立醫(yī)院生存和發(fā)展的主要資金來源靠服務(wù)收費和藥品銷售加成，政府的財政撥款占醫(yī)院運營總成本補償不到10%，使得公立醫(yī)院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府舉辦公立醫(yī)院的公益性宗旨。因此，糾正公立醫(yī)院的扭曲行為、讓公立醫(yī)院真正擔當起“全心全意為人民服務(wù)”的社會責任成為整個醫(yī)改的重中之重。

　　如何改好？

　　需要強調(diào)的是，公立醫(yī)院改革不是要革公立醫(yī)院的命，更不是要整肅醫(yī)務(wù)工作者，而是要改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加“公平可及，群眾受益”。

　　既然維護和提高“公益性”是公立醫(yī)院改革的核心目標，那么什么是“公益性”？公益性是不是就等同于低收費、甚至不收費？

　　我認為，所謂的“公益性”包括兩個方面的內(nèi)涵：一是醫(yī)療服務(wù)的選擇要符合“公理”原則，二是醫(yī)療服務(wù)的提供要符合“公平”原則。

　　符合“公理”意味著針對不同人群的健康問題，醫(yī)療服務(wù)項目的選擇一定要有科學依據(jù)，要真正有用，這也是“精準醫(yī)療”的精髓所在。例如，大量使用臨床非必須的藥品就不符合公理，也就是不符合公益性的最基本原則。在醫(yī)療服務(wù)的提供上講公平就意味著要將有用的醫(yī)療服務(wù)資源“按需分配”，而不是按病人支付能力的大小分配資源。概括起來，講公益性就是要將有用的醫(yī)療服務(wù)讓需要的群眾公平受益。

　　如何實現(xiàn)公益性？《指導意見》再次重申了公立醫(yī)院改革的三個核心目標和策略：“維護公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)”。三者環(huán)環(huán)相扣：維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益而實現(xiàn)，而必須要通過建立起符合行業(yè)特點、體現(xiàn)其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調(diào)動“主力軍”參與醫(yī)改的積極性。因此，調(diào)動積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，由于維護公益性和調(diào)動積極性都是有成本的，而資源又是永遠有限的，所以，如同任何改革措施一樣，公立醫(yī)院的改革也要考慮可持續(xù)性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高筑、難以為繼”為突出表現(xiàn)的“福利社會”的陷阱。

　　公立醫(yī)院改革的主要措施

　　1.公立醫(yī)院改革是系統(tǒng)工程。醫(yī)療衛(wèi)生體系這個復雜系統(tǒng)是由資源供應(yīng)系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、籌資與支付系統(tǒng)、規(guī)制監(jiān)管系統(tǒng)等四大功能子系統(tǒng)所組成的?！吨笇б庖姟诽岢隽?個方面有具體任務(wù)、有任務(wù)完成評估指標的改革措施，實際上涉及上述所有4個功能子系統(tǒng)。

　　由此可見，公立醫(yī)院改革這個系統(tǒng)工程范圍十分廣泛，不是僅僅局限于改革公立醫(yī)院本身的管理運行機制，而是重塑以公立醫(yī)院為龍頭的新的醫(yī)療服務(wù)體系?！吨笇б庖姟匪岢龅?個方面的改革需要同步推進，以提高改革的整體性和協(xié)調(diào)性，但我以為其中最為重要的是籌資和支付制度的改革，因為在市場經(jīng)濟條件下，籌資與支付制度改革直接涉及供需雙方的切身利益，因而行為反應(yīng)就最為靈敏。

　　2.籌資制度改革。俗話說：“雨露滋潤禾苗壯”。公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)療系統(tǒng)的“良田”需要不斷用水來“澆灌”才能長出好莊稼。水太少會出現(xiàn)“旱災”，但水太多又會帶來“洪澇”?；I資與支付制度的改革可以被看成是一項對公立醫(yī)院這個生態(tài)系統(tǒng)的“關(guān)閘清渠”工程。

　　中國公立醫(yī)院的補償有服務(wù)收費、藥品加成、政府補助這3個渠道。這種籌資制度存在若干弊端： 一是它逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品銷售行業(yè)；二是它讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫(yī)療費用上漲，造成不少社會資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫(yī)療傷害”的風險；五是提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。因此，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，即：通過取消藥品加成(中藥飲片除外)關(guān)上藥品加成這道公立醫(yī)院補償?shù)拈l門。與此同時，通過適當提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

　　實行藥品零差率政策之后，加上公立醫(yī)院藥品采購制度的實施，一個預期的結(jié)果是，由公立醫(yī)院失去了賣藥掙錢驅(qū)動力所帶來的藥品費用的下降，以及由此帶來的患者和社會負擔的減少。由于公立醫(yī)院靠賣藥掙錢的集體趨利動力的消失并不能保證來自醫(yī)藥流通領(lǐng)域其他利益相關(guān)者壓力的減少，也由于服務(wù)價格上調(diào)后社保支付能否跟上、面臨宏觀經(jīng)濟下行、財政收入減少壓力的各級政府的財政投入是否能真正到位等還是未知數(shù)，所以“維護公益性、調(diào)動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上得到實現(xiàn)還有待實踐的檢驗。

　　3.支付制度改革。支付方式就是服務(wù)購買方與服務(wù)提供方的結(jié)算方式，支付制度就是各種支付方式的制度性組合。特定的支付方式同時具有成本補償功能、風險分攤功能、經(jīng)濟激勵功能。目前世界上主要有3種支付方式：按項目付費；總額預付； 按疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)。

　　《指導意見》提出，今后公立醫(yī)院要建立以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時，“鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式”。公立醫(yī)院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整個醫(yī)改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的其他一系列改革措施才能奏效。然而，支付制度改革這項復雜的技術(shù)工作很難指望靠地方的自發(fā)性實驗來完成，而必須當成一個全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動最優(yōu)質(zhì)的智力資源來研發(fā)、攻關(guān)和提供。所以，我們建議國家設(shè)立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經(jīng)驗、緊密結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，積極大膽探索基于規(guī)范化的臨床路徑和標準化的信息系統(tǒng)、以激勵為核心、具有中國特色的一整套醫(yī)療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區(qū)實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。

　　盡管公立醫(yī)院改革最為復雜，但由于納入了國家全面深化改革領(lǐng)導小組負責抓的系列任務(wù)中，改革勢必會成為各級政府的“一把手工程”，因而成功的希望還是比較大的。但公立醫(yī)院改革的各項任務(wù)是否會真正落到實處、真正讓群眾受益，還有待科學、客觀、動態(tài)的監(jiān)測與評估。來源：中國衛(wèi)生雜志