劉國恩，北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，提出將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費補助和政府補助兩個渠道，并且強調(diào)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如何在保證醫(yī)院運行效率和醫(yī)務(wù)人員收入的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性？中國青年報記者采訪了北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授劉國恩。

　　如果提高醫(yī)療服務(wù)收費，老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)很難減輕，甚至?xí)又亍?/p>

　　中國青年報：本次改革特別強調(diào)公立醫(yī)院的公益性定位，您怎么理解公益性？

　　劉國恩：在我看來，廣義上的公益性是指醫(yī)療改革公眾能夠受益的程度。對于公眾來說主要有三個方面：第一是醫(yī)療服務(wù)的可及性，即老百姓看病方便，不用去大醫(yī)院的門診排長隊、等很長時間就醫(yī)，在家門口就有良好的社區(qū)醫(yī)院；第二是公眾看病負(fù)擔(dān)的降低，也就是政府加大出資力度，通過醫(yī)療保障制度的完善和醫(yī)保投資的加強，來分擔(dān)醫(yī)藥支出；第三是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。廣義上的公益性，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都可以幫助實現(xiàn)。目前我國醫(yī)改強調(diào)的主要是公立醫(yī)院的公益性，這主要靠政府出資來實現(xiàn)。

　　中國青年報：改革強調(diào)切斷公立醫(yī)院的逐利鏈條，同時保證不增加人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這是否意味著要大幅提高財政投入？

　　劉國恩：完全切斷公立醫(yī)院逐利鏈條，讓它徹底回歸公益性是可以的。公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的收入，需要國家財政對公立醫(yī)院完全兜底。但是現(xiàn)在公立醫(yī)院全靠財政供養(yǎng)不現(xiàn)實。一方面，公立醫(yī)院數(shù)量龐大，有10000多家。另一方面，公立醫(yī)院固定資產(chǎn)是幾十年積累下來的，目前國家每年對公立醫(yī)院的當(dāng)年投入僅占到其總需求的5%～10%，還有90%是公立醫(yī)院自己籌措的?，F(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象很普遍，大醫(yī)院的藥品收入占到總收入的50%左右，此外還有來自器械、耗材的收入。

　　如果提高醫(yī)療服務(wù)收費，老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)很難減輕，甚至?xí)又兀@與公益性的追求不一致。所以，在財政支出能力范圍內(nèi)，如果想實現(xiàn)公立醫(yī)院嚴(yán)格意義上的公益性，唯一的辦法就是對公立醫(yī)院進行大幅瘦身。首先就是減少公立醫(yī)院的數(shù)量，減到現(xiàn)在的1/3以下，財政就能對每家公立醫(yī)院兜底了。其實，我國現(xiàn)在也不需要那么多大型公立醫(yī)院。2014年每百人里只有10人左右需要住院服務(wù)，大部分只需要門診服務(wù)，門診服務(wù)中的很大部分也不需要在大醫(yī)院進行。

　　中國青年報：完全靠財政支持會不會導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)效率低？公立醫(yī)院數(shù)量減少，醫(yī)生何去何從？

　　劉國恩：中國有句古話叫魚和熊掌不可兼得。效率肯定會有影響，但可以針對性地解決，而且服務(wù)效率應(yīng)該更多體現(xiàn)在社會辦醫(yī)層面。如果通過動員社會力量，在社區(qū)建立越來越多高效的、以門診為主的診所，老百姓就會發(fā)現(xiàn)看病時間縮短了，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度變好了，而且醫(yī)療機構(gòu)自己就能運行得很好。這不是效率是什么？

　　對于醫(yī)生，如果能讓他們自由執(zhí)業(yè)，有自己的診所、團隊，每個人一個月能賺幾萬甚至十幾萬元，還需要考慮怎么說服他們離開公立醫(yī)院，或擔(dān)心他們的收入保障嗎？

　　國家應(yīng)該把錢花在公立醫(yī)院服務(wù)的重點領(lǐng)域

　　中國青年報：公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機制形成的原因到底是什么？

　　劉國恩：過去的政策希望通過行政手段，把醫(yī)療服務(wù)費用控制在一個我們認(rèn)為合理的、人們支付得起的水平。這對200多萬醫(yī)務(wù)人員的影響最直接，因為他們是事業(yè)單位編制。由此，他們的基本工資水平就被控制起來了，醫(yī)院的各種服務(wù)收費也就被控制起來了。而現(xiàn)在社會經(jīng)濟發(fā)展過程中，醫(yī)務(wù)人員工資收入不夠，他們的工資增長需要和其他事業(yè)單位編制人員有一致性，而醫(yī)療服務(wù)收費又不能放開，因為醫(yī)療服務(wù)是最能體現(xiàn)政府辦醫(yī)公益性的地方。所以，政策就在藥品方面開了個口子，這就成為醫(yī)院創(chuàng)收的方法。

　　中國青年報：我國醫(yī)療改革過程中有很多成果，但也有一些問題反復(fù)出現(xiàn)，您認(rèn)為根源是什么？

　　劉國恩：近些年來，醫(yī)改籌資在醫(yī)保制度上步子邁得大，而在醫(yī)療服務(wù)公益改革上步子邁得小。最大的問題還是國家對自己要辦什么樣的公立醫(yī)院不清楚，即公立醫(yī)院的服務(wù)重點一直沒有明確。在目標(biāo)不明確的情況下，國家在行使職責(zé)、配置資源上就會出現(xiàn)問題——既想推進公益性，又想在醫(yī)院收入等方面進行干預(yù)，這就打亂了改革部署，混淆了公立醫(yī)院的職責(zé)，出現(xiàn)目前這種狀況。

　　本次公立醫(yī)院改革還是沒有講清楚公立醫(yī)院的服務(wù)重點。我國公立醫(yī)院作為主導(dǎo)力量是歷史形成的客觀情況，但下一步醫(yī)改必須搞清楚，在公立醫(yī)院為主的前提下，政府重點干預(yù)的地方是什么?？偸菑娬{(diào)大原則，全線推進，沒有太大意義。

　　中國青年報：您認(rèn)為公立醫(yī)院的服務(wù)重點應(yīng)該是什么？

　　劉國恩：我認(rèn)為國家之所以要辦醫(yī)院，就是社會辦醫(yī)有完不成的工作。比如目前一些地區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展比較滯后，人民群眾購買力相對低，靠社會辦醫(yī)照顧不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治療、醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究等領(lǐng)域，往往公共性強，經(jīng)濟回報慢，可能要過二三十年甚至半個世紀(jì)才能收到回報，對社會辦醫(yī)的吸引力相對低。這些邊緣的、貧窮的、公共性的、外部性的、基礎(chǔ)性的領(lǐng)域，才是國家辦醫(yī)需要關(guān)注的重點。因為民辦醫(yī)院做不了、不愿做，也沒這個義務(wù)來做。

　　中國青年報：您認(rèn)為接下來應(yīng)該如何推進醫(yī)療改革？

　　劉國恩：我們目前已經(jīng)建立了一個覆蓋97%人群的基本醫(yī)療保險制度。這個制度普惠程度很高，在這個基礎(chǔ)上國家還在推進大病醫(yī)保。國家可以不強調(diào)辦醫(yī)主體，財政投入采取補需方的方式，讓老百姓自己選擇醫(yī)療服務(wù)方式，只要確保投入的錢不被浪費和貪污就好。

　　國家也可以抓住部分公立醫(yī)院進行改革，以保證公益性。由于財政能力有限，政府需要區(qū)分公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院的特點，把錢花在公立醫(yī)院服務(wù)的重點領(lǐng)域。而且這些領(lǐng)域應(yīng)該由政府公共財政全面兜底，即使“賠錢”也要做。非重點的就可以放下，靠動員社會力量辦醫(yī)來解決。