“中國不存在嚴格意義上的公立醫(yī)院?！痹?月6日于浙江溫州舉辦的2014第十屆中國醫(yī)院院長高層論壇上，中歐國際工商學院、衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南“語出驚人”。他的理由是，現(xiàn)在的公立醫(yī)院收入結構的90%來自于市場的收入，政府投入極少，而真正的公立醫(yī)院由政府投入，是公益性的，提供基本醫(yī)療甚至免費的救助醫(yī)療服務。

　　記者調查得知，由于財政投入不足，我國公立醫(yī)院基本是“自負盈虧”。其中，很大一部分收入主要依靠藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國公立醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四至五成，越是基層醫(yī)院，比例越高。新一輪醫(yī)改中強調“醫(yī)藥分開”，一個最重要的手段就是“藥品零加成”。醫(yī)院不再依靠藥品15%的加成來獲得收入，相當于砍掉了一部分重要的收入來源。但醫(yī)院還要維持正常的運轉。這一“砍”之后，醫(yī)院的資金缺口誰來補上?取消藥品加成對公立醫(yī)院改革是否有推動作用?記者在論壇上采訪了與會的多名業(yè)內人士。

　　理順價格機制

　　取消藥品加成，核心問題在于如何合理地補償。蔡江南認為，按照醫(yī)院的規(guī)律來說，醫(yī)院完全可以依靠自己的醫(yī)療服務來維持運轉，之所以出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”，關鍵在于人為地限制了醫(yī)療的價格，而沒有反映其真實的成本。

　　《人民日報》曾報道，一位外地患者來北京看病，就診當天就要求馬上住院，原因是賓館太貴，“北京最便宜的賓館也要一兩百元，醫(yī)院的床位費才7元，能省多少錢啊!”這從一個側面說明，我國的醫(yī)療服務定價不合理。

　　北京市曾對8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項目進行成本核算，結果顯示，均呈現(xiàn)較嚴重的虧損狀態(tài)。在虧損項目中，有近半數(shù)屬于政策性虧損，即醫(yī)院無法通過加強管理、提高效率而扭虧為盈。

　　“我們醫(yī)療的人力成本算得太便宜了，醫(yī)生的勞動價值體現(xiàn)不出來。這些年來，我們國家經(jīng)濟高速發(fā)展，各個行業(yè)的收入也明顯增加，醫(yī)生作為社會勞動的一部分，收入也應該有所增加。過去一包棉簽幾分錢，現(xiàn)在漲了六七塊錢。所有的成本都在增加，人力也是一樣。” 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長施秉銀感慨。他認為，取消藥品加成后，一定要理順價格體系，按照市場規(guī)律給醫(yī)療服務定價?！疤岣呶覀兊姆召M，測算一下，這個人上班值多少錢，我就給他多少錢，床位費該收多少錢，就應該合理進行收費?！?/p>

　　溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長陳肖鳴也認為，當前情況下，最可行的就是提高醫(yī)療服務價格?！耙驗檎a償更難。”

　　有些人認為，提高醫(yī)療服務的價格，病人的負擔增加了，看病還是貴。目前中國醫(yī)患關系緊張，提高價格會“引起民憤”。對此，蔡江南認為，雖然醫(yī)療服務價格提升了，但藥品方面的過度用藥減少了，節(jié)約下來的錢是可以補醫(yī)療服務的漲價部分的?！皯摪褍r格提上來，這應該是合理的?！?/p>

　　除了改革定價機制，醫(yī)院自身也可以有所作為。“作為醫(yī)院本身，應該通過抓質量、抓服務，通過降低成本來彌補這個損失?！鄙綎|省立醫(yī)院集團院長秦成勇說。

　　政府補償不到位

　　2012年，北京友誼醫(yī)院率先試點“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成，患者看病不再需要繳納掛號費和診療費，而是按照醫(yī)生職級付醫(yī)事服務費。這可以說是提高醫(yī)療服務價格的一個嘗試。然而，在這種提價政策尚未普及的情況下，更多的院長期待來自政府的補償。

　　“醫(yī)療機構管理者比較擔心的，是該拿走的拿走了，該補進來的沒有補進來?！北本┯颜x醫(yī)院在醫(yī)事服務費改革方面的探索運行了兩年，理事長劉建對此感觸頗深：“如果沒有這項費用的補充，那么取消藥品加成造成的損失，極有可能會影響醫(yī)院的正常運行。”

　　“醫(yī)院有這么幾個收入，政府投入、藥品、醫(yī)療服務。取消了藥品加成，想要維持醫(yī)院的運轉，必須有另外兩個來補充。如果政府投入不足，那么必須在醫(yī)療服務上做文章。”中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強認為，最好是政府補償?shù)轿?。如果政府目前的財政沒有辦法補償?shù)轿唬岣邉趧有室彩俏磭L不可的。

　　長期以來，我國的公立醫(yī)院就普遍存在虧損。取消藥品加成以后，醫(yī)院的收入就更少。如果政府補償不到位，難保醫(yī)院不會在盈利項目上“做文章”。例如，化驗費、檢查費、特需病床等屬于盈利項目，醫(yī)院就會通過多化驗、多檢查、多搞特需服務來獲得更多盈利。

　　北大縱橫管理咨詢集團咨詢師王宏志認為，執(zhí)行藥品零加成很簡單，但沒有配套的補償政策是不行的?！罢邞摻鉀Q醫(yī)院的收入問題，讓醫(yī)院有動力，至少經(jīng)濟上有動力把價格降下來，而不是藥價高低跟他無關，怎么樣用量少，而不是用量多?！?/p>

　　“補償機制如果不到位，醫(yī)院更加無力發(fā)展。”溫州醫(yī)科大學校長瞿佳表示：“醫(yī)院的院長確實很痛苦，要養(yǎng)這么多的醫(yī)護人員，要有這么多的開支，還有很多新的技術和設施都要投入，這個錢從哪里來?補償?shù)哪遣糠衷趺礃拥轿?從我們的醫(yī)院來看，很多的補償機制是不到位的，醫(yī)院不能長此以往?！?/p>

　　取消藥品加成為什么難?廣東省衛(wèi)生計生委巡視員廖新波坦言，最大的阻力還是政府?！搬t(yī)院的憂慮是情有可原的，是實實在在的。實際上是在推行零加成時，政府說話不算數(shù)。比如，取消15%的加成，八成由醫(yī)保提供，一成是由政府提供，一成是醫(yī)院消化。但是，這一成，很多地方政府都沒有做。”

　　今年4月1日起，浙江全省所有公立醫(yī)院全面實行“藥品零差率”。浙江省通過適當調整過低的醫(yī)療服務收費價格、增加財政補償以及加強醫(yī)院自身管理等措施予以調節(jié)?！艾F(xiàn)在政府這一塊還沒有補。”陳肖鳴院長說，“浙江省財政廳給我們一些指標，今年運行指標完成得好的話，由于藥品零差率的損失，他們可能會補一部分?！蓖瑫r，他也坦言，不同的地方政府的財政能力不同，有些政府是補不出來的。

　　顯然，院長們認為，政府補償很有必要，但也很困難。“比如有些縣比較窮，經(jīng)濟不好，補償?shù)氖逻€要看政府有沒有決心，有沒有財政。”秦成勇說。

　　切斷相關利益鏈條

　　取消藥品加成兩年多以來，在北京友誼醫(yī)院，藥品進入醫(yī)院，再通過醫(yī)生賣給患者，醫(yī)院從中不掙一分錢?！肮⑨t(yī)院雖然是政府舉辦，但有60%-80%的資金是要靠醫(yī)院自己去掙，客觀上就造成了醫(yī)院和病人之間利益上是有沖突的。什么時候不再需要用藥來養(yǎng)著，什么時候才能消滅病人和醫(yī)生之間爭利益的現(xiàn)象?！眲⒔ㄕf。

　　同時，劉建認為，這件事情還要繼續(xù)深入。藥品和醫(yī)生之間的利益關系切斷了，還有其他環(huán)節(jié)?！耙粋€藥品從生產出來以后到在市場上流通是經(jīng)歷了很多的環(huán)節(jié)，從定價、招標到銷售，每一個利益環(huán)節(jié)，每一個運行環(huán)節(jié)上的利益關系都要逐漸切斷，到那個時候看病貴這個問題才能解決?！?/p>

　　蔡江南也對此表示認同：“取消15%的藥品加成，只是取消了以藥養(yǎng)醫(yī)的其中一部分。以藥養(yǎng)醫(yī)背后有一條利益鏈，里面有藥品的經(jīng)銷商、有醫(yī)生、醫(yī)院，還包括有關的政府部門、藥品招標部門，其中的一些人拿了好處，腐敗也好、受賄也好，取消藥品加成，那些利益就會損失?！?/p>

　　陳肖鳴認為，在補償取消藥品加成的缺口時，需要注意，這種補償?shù)哪繕酥凳欠裾_?“這些補償是按原來的格局，就是原來醫(yī)院用了多少藥、多少錢。我們醫(yī)改要做什么，要深化體制機制改革，不是原有的格局。改革是革命，必須觸動利益格局的變化。如果利益格局沒有變化，我們應該叫改良?！?/p>

　　此外，他還提出，不要讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”?！艾F(xiàn)在藥品是零差率了，藥房就從利潤單位變成了成本，有的地方醫(yī)院院長就想把藥房賣了，不要了，因為沒有利潤了。取消以藥養(yǎng)醫(yī)，藥房的人員、設備、場地、損耗怎么辦，我們說不以藥養(yǎng)醫(yī)，那也不能以醫(yī)養(yǎng)藥啊?！?/p>

　　當前國家鼓勵社會資本進入醫(yī)療領域，近日，商務部倡導的醫(yī)藥分開，也有望使藥房普遍開花，病人可以在醫(yī)院開處方，到藥房買藥。這種情況下，醫(yī)院又該如何管理藥房呢?陳肖鳴認為，這都需要政策來關注和思考。

　　2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn)。為什么出現(xiàn)這種情況?王宏志認為，這與醫(yī)院藥品加成制度設計不合理有關?！昂苤匾囊粋€原因是因為藥品的零加成政策導致價格機制失靈，面對普遍的藥價虛高，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價。藥品零加成政策符合醫(yī)學規(guī)律，但違背了經(jīng)濟規(guī)律。分析‘藥房托管’的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補償機制，解決產生這一現(xiàn)象的根源?！?/p>

　　而秦成勇認為，取消藥品加成后，醫(yī)院出于經(jīng)營方面的考慮，為了生存發(fā)展，通過過度醫(yī)療來獲取利益。

　　蔡江南也提出相似的看法?！白罱覀冮_始看到一個趨勢，取消15%的藥加成，醫(yī)療檢查占比的費用在增加。堤外損失堤內補。醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、服務，這幾項是捆在一起的。如果不解決醫(yī)藥資源合理分布的問題，僅僅取消藥品加成，是解決不了核心問題的。”

　　“醫(yī)改應該有一個全面的深化改革的頂層設計，把各項政策納入到整個系統(tǒng)，落到實處。藥品零差率是我們跨出的第一步，僅僅只是一個開端，里面很多問題需要我們去解決。”陳肖鳴說。