來源：健康界

　　自從醫(yī)聯(lián)體的概念被提出后，各地醫(yī)聯(lián)體的建設用轟轟烈烈來形容，毫不為過。名目繁多、規(guī)格不一的醫(yī)聯(lián)體猶如雨后春筍，不勝枚舉。近日，北京市某醫(yī)院院長接受采訪時表示，該院醫(yī)聯(lián)體的目標將擴至300家。這也是健康界迄今為止獲悉的成員最多的醫(yī)聯(lián)體。

　　幾年前，政策制定者決定嘗試一條破解無序就醫(yī)的新路，讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院“抱團”發(fā)展。時至今日，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展蔚為壯觀。以北京為例，2016年底前，全市醫(yī)聯(lián)體的數(shù)量會達到50個左右，爭取實現(xiàn)居民全覆蓋。

　　盡管各地醫(yī)聯(lián)體貌似發(fā)展的“如火如荼”，但在業(yè)內(nèi)人士看來，這些縱橫交錯的醫(yī)聯(lián)體能否破解無需就醫(yī)仍存爭議。

　　政府：小手拉大手醫(yī)院“抱團”一起走

　　就在今年5月上旬，北京市衛(wèi)計委印發(fā)2014年醫(yī)政工作要點，要求進一步推進醫(yī)聯(lián)體建設。4月27日，北京積水潭醫(yī)院骨科醫(yī)聯(lián)體在京成立；5月5日，朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟獲得河北燕達國際醫(yī)院的加入，此前朝陽醫(yī)院已與另外3家醫(yī)院、3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成“朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”；5月28日，北京兒童醫(yī)院跨省組建醫(yī)聯(lián)體共吸納了包括湖南省兒童醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院在內(nèi)的集團成員單位13家。不止北京，全國各地各種名目繁多、規(guī)格不一的醫(yī)聯(lián)體也猶如雨后春筍、不勝枚舉......

　　自“小手拉大手”的概念提出以來，醫(yī)聯(lián)體在衛(wèi)生主管部門被持續(xù)“叫好”。北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波曾在《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設指導意見》的發(fā)布會上表示，原來患者確診一個病要跑三四次大醫(yī)院，首診在社區(qū)之后，可以先到社區(qū)醫(yī)院做檢查，如果病情比較復雜，則由社區(qū)醫(yī)院負責預約，直接轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，住院治療后再回到社區(qū)繼續(xù)接受康復治療?！按筢t(yī)院將專注處理疑難復雜病和急危重癥，其他成員單位主要診治常見病、多發(fā)病。”鐘東波說，醫(yī)聯(lián)體不僅可以提高大醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，還能緩解基層醫(yī)院門可羅雀的情況。

　　強調(diào)醫(yī)聯(lián)體的正向作用十分必要，但現(xiàn)實中的問題不能視為不見。

　　醫(yī)院：整合資源打通合作醫(yī)聯(lián)體讓大小醫(yī)院都得利

　　對于大多數(shù)參與到醫(yī)聯(lián)體建設的大醫(yī)院來說，醫(yī)聯(lián)體獲得更多的是褒獎。據(jù)北京朝陽醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設有綠色通道，資源共享。由于影像資料互認，社區(qū)醫(yī)院可以將拍好的影像片上傳給朝陽醫(yī)院的專家進行診斷，非常方便。據(jù)統(tǒng)計，僅2013年，北京朝陽醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復期的病人不占用三級醫(yī)院的資源。

　　“我們醫(yī)聯(lián)體的特色是，大醫(yī)院的各個科室與成員單位醫(yī)院的強勢科室對接，讓對方強勢科室更強，形成自己的特色。例如，朝陽醫(yī)院醫(yī)院的骨科就和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心的骨科對接，為此朝陽醫(yī)院派出了7位主任醫(yī)師去社區(qū)醫(yī)院擔任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以進行有針對性的業(yè)務指導。”胡云嶺介紹，通過這些舉措可以有效提升社區(qū)醫(yī)院的診療水平，進而實現(xiàn)首診在社區(qū)，分級診療。

　　北京兒童醫(yī)院集團目前集結(jié)了12家省級兒童醫(yī)院，面對外界質(zhì)疑，院長倪鑫有自己的看法，他告訴健康界：第一，組建兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，集團內(nèi)部會評出首席專家和學科帶頭人，這些人都在集團內(nèi)活動。這些專家里面可能只有五個來自北京兒童醫(yī)院的，如果有13家醫(yī)院，每家醫(yī)院出五個人，就是65個人，而不是北京兒童醫(yī)院出65個人。這些人流動起來以后，就可以帶動和扶持各個醫(yī)院的發(fā)展。第二，我們在集團內(nèi)推行遠程醫(yī)療服務，通過遠程醫(yī)療進行互動，這也是國家鼓勵和提倡的。一年來，我們有一千多人通過遠程醫(yī)療進行治療，這樣也減少了我們的人力成本。

　　提升大醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，若真能起到資源互聯(lián)互通，是件好事。

　　現(xiàn)實：權(quán)責不分 利益不明 多數(shù)醫(yī)聯(lián)體形同虛設

　　“讓技術(shù)跑，而不是病人跑”，是當初政府牽頭組建醫(yī)聯(lián)體的初衷，不過，在推廣了幾年之后，不少媒體對于醫(yī)聯(lián)體的評價是：“理想豐滿，現(xiàn)實很骨感”。首先，基層藥少是很多患者不愿轉(zhuǎn)診的重要原因。健康界在社區(qū)醫(yī)院走訪發(fā)現(xiàn)，由于基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類少，很多患者生病仍然需要到大醫(yī)院，一些“老病號”也要定期到大醫(yī)院排隊掛號開藥。比如心臟病患者長期服用的波立維，癌癥患者用的抗癌藥物，級別較高的抗生素、止疼藥等，這些藥都是患者在大醫(yī)院治療之后康復期的用藥，但是在社區(qū)醫(yī)院卻沒有。

　　其次，如果在大醫(yī)院做手術(shù)，圍手術(shù)期被轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的一、二級醫(yī)院進行康復，診療技術(shù)能否得到保障也是患者十分關注的內(nèi)容。北京大學法學院教授、北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東告訴健康界，一些醫(yī)聯(lián)體之所以形同虛設，是因為患者對基層醫(yī)院醫(yī)生不夠信任，如何提升基層醫(yī)生水平，是組建醫(yī)聯(lián)體過程當中亟待解決的問題。

　　據(jù)了解，目前大醫(yī)院專家到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院工作只與個人晉升掛鉤，多半醫(yī)生不太積極。為解決這一問題，北京市衛(wèi)生部門決定，會申請一定額度的專項資金作為經(jīng)費保障，給下基層的專家一定補貼，以此調(diào)動醫(yī)生積極性。

　　雙向轉(zhuǎn)診的困難不僅體現(xiàn)在患者身上，從醫(yī)院的角度看，醫(yī)院也并不愿放走“優(yōu)質(zhì)”患者，接收沒有太多“油水”的普通病人。北京市經(jīng)濟與社會發(fā)展研究所社會發(fā)展部部長李軍考斯對健康界表示，建設醫(yī)聯(lián)體的關鍵在于確定各成員醫(yī)院的利益如何分配。“表面上看，大醫(yī)院是為了達到縮短平均住院日，盡快把術(shù)后患者轉(zhuǎn)至下一級醫(yī)院，但真實情況是，患者住院花費比住旅館還低，大醫(yī)院不僅要提供人力物力照顧病人，還賺不到多少錢，所以下轉(zhuǎn)患者才會非常積極，但是這對一、二級醫(yī)院來說，是不公平的?！崩钴娍妓拐f，對于醫(yī)院來說，主要收入一般在前期的項目檢查、手術(shù)和藥物治療，后期“延續(xù)性治療和康復性治療”讓醫(yī)院很難獲得高額利潤，誰都不愿意接收住院患者。

　　利益分配不解決，難解就醫(yī)無序沉珂。

　　專家：松散型醫(yī)聯(lián)體要向緊密型過渡

　　與人財物統(tǒng)一調(diào)配的緊密型醫(yī)聯(lián)體不同，目前各地推行的大部分是松散型醫(yī)聯(lián)體。在業(yè)內(nèi)人士看來，松散型即大醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，這種援助行政味更濃，難以形成長效機制。不過，盡管權(quán)責利益不明，大家各自為政，但醫(yī)聯(lián)體大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院的做法仍是值得肯定。李軍考斯認為，目前一些地區(qū)發(fā)展的學科型醫(yī)聯(lián)體值得推廣，并且實施起來也更加容易。

　　今年6月，北京老年醫(yī)院與安貞醫(yī)院心血管疾病聯(lián)合診療中心正式成立，這是北京首個學科醫(yī)聯(lián)體。安貞醫(yī)院副院長周玉杰介紹說，醫(yī)聯(lián)體成立后，會安排主任每周來北京老年醫(yī)院出診兩至三天，并且定期進行高危和高風險的手術(shù)。同時，組織遠程醫(yī)療、查房和會診。北京市醫(yī)管局也表示，將進一步探索在公立醫(yī)院改革中加快醫(yī)院學科發(fā)展強強聯(lián)合的模式，打造優(yōu)勢學科。

　　有業(yè)內(nèi)專家表示，在改革的過程當中，不把公立醫(yī)院創(chuàng)收機制進行改變，醫(yī)聯(lián)體最終只能流于形式。北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授李玲對健康界說，醫(yī)改的目標之一是引導患者有序就醫(yī)，但是從目前來看，醫(yī)聯(lián)體并未真正發(fā)揮作用。

　　雖然醫(yī)聯(lián)體自誕生之日起獲得的“好評”和“差評”各占一半，但在首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院教授崔小波看來，目前還是要肯定松散型醫(yī)聯(lián)體的存在，不過，最終的目標是形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，讓醫(yī)療格局更加合理，松散型只是過渡?！敖⑨t(yī)聯(lián)體的目的是讓醫(yī)生合理流動，患者有序就醫(yī)，一些發(fā)達國家的經(jīng)驗是，各級醫(yī)療機構(gòu)形成利益聯(lián)合體，大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診時，酬勞會乘以一個相應的系數(shù)，用提高收入的方式鼓勵醫(yī)生到社區(qū)承擔更多的保健任務?！贝扌〔ㄍ瑫r向健康界坦言，由于各醫(yī)院上級單位不同，形成利益集團十分困難。例如，北京有衛(wèi)生部直屬醫(yī)院、部隊醫(yī)院、市屬醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院等，各醫(yī)院上級單位和財政補貼方式差別較大，因此緊密型醫(yī)聯(lián)體很難真正在大城市落地。

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體理論上可以提高效率，但機構(gòu)間利益如何協(xié)調(diào)，仍難破解。

　　名詞解釋

　　松散型醫(yī)聯(lián)體：大醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認、轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，相對獨立。

　　緊密型醫(yī)聯(lián)體：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院在人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟利益一體化，但由于醫(yī)療機構(gòu)級別不同，其主管部門、政府投入、醫(yī)務人員聘用等均不同。