來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

　　近幾日，有關(guān)“取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房”的討論在京城甚囂塵上。從目前北京市衛(wèi)計(jì)委傳出的消息來(lái)看，似乎有意就此闖進(jìn)深水區(qū)，重點(diǎn)就醫(yī)療資源的規(guī)劃布局出招：北京將探索醫(yī)生電子執(zhí)業(yè)注冊(cè)制，推進(jìn)醫(yī)師電子處方，繼而取消社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥房。

　　消息甫出，零售業(yè)多有叫好聲音。北京金象大藥房連鎖有限公司董事長(zhǎng)徐軍稱，“從節(jié)約資源的角度來(lái)講，讓社區(qū)醫(yī)療與社會(huì)藥房功能互動(dòng)是好事。”他曾托管過(guò)北京3家社區(qū)醫(yī)院的藥房，以他的判斷，這是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)?！爱?dāng)然，這還只是官方傳遞出來(lái)的一種說(shuō)法，要真正動(dòng)起來(lái)難度不小。畢竟現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療和連鎖藥店能結(jié)合的點(diǎn)很少，更何況這樣的改革涉及到商務(wù)部、衛(wèi)計(jì)委和人社部等部委之間的博弈?！毙燔娬f(shuō)。

　　醫(yī)師電子執(zhí)業(yè)注冊(cè)先行

　　按照北京市改革的設(shè)想，如果要逐步取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥房，首先就要推行醫(yī)生電子簽名，實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)生身份識(shí)別，這就必須要進(jìn)行電子注冊(cè)。

　　記者注意到，北京市已在五環(huán)路周邊地區(qū)初步規(guī)劃了33家醫(yī)院或院區(qū)構(gòu)成的五環(huán)醫(yī)療服務(wù)帶。今年還印發(fā)了《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，突破了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭的禁錮，并明確提出取消醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意的門檻，同時(shí)還取消了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量及禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩說(shuō)：“社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留人難，待遇差，沒編制，年輕人呆不久，有資格的醫(yī)生不愿來(lái)，加劇了社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展困境，破局還得讓上面的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到下面來(lái)做補(bǔ)充?！?/p>

　　醫(yī)生電子執(zhí)業(yè)注冊(cè)的改革還隱藏著另一種改革思路，即推進(jìn)醫(yī)師電子處方。取消藥房的前提是醫(yī)保跟進(jìn)零售藥店的報(bào)銷，并能夠依據(jù)電子處方進(jìn)行支付。

　　徐軍認(rèn)為，前述現(xiàn)實(shí)問(wèn)題目前尚未看到有實(shí)質(zhì)性的觸碰措施?！澳壳氨本┯?582家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，政府都在大力投錢，他們不需要社會(huì)藥店來(lái)補(bǔ)充;此外，藥店代替藥房是有前提的，醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’舊制不除，處方就難以外配;即便愿意外配，還要面臨醫(yī)保報(bào)銷等問(wèn)題。目前北京的定點(diǎn)藥店比例少，醫(yī)患雙方也嫌麻煩。當(dāng)初設(shè)計(jì)建立社區(qū)醫(yī)院時(shí)沒考慮這些，現(xiàn)在政府在大力投資，想取消談何容易。”徐軍直言道。

　　不過(guò)，與徐軍的謹(jǐn)慎相反，行業(yè)專家王宏志的態(tài)度相當(dāng)樂(lè)觀。“在實(shí)行收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，藥品實(shí)行零差率銷售后，藥房其實(shí)就沒有存在的必要了，只要有決心，應(yīng)各方創(chuàng)造條件讓社區(qū)醫(yī)生開出的處方能在零售藥店得到用藥保障?！蓖鹾曛菊f(shuō)。

　　要下好這步棋，劉國(guó)恩認(rèn)為:“要用系統(tǒng)改革盤活人力資源。通過(guò)改革社保制度，讓在任何醫(yī)院工作的醫(yī)生退休后都有保障;衛(wèi)生方面，醫(yī)生不會(huì)因?yàn)樽叱龃筢t(yī)院就失去科研立項(xiàng)等機(jī)會(huì)，這樣就會(huì)減少醫(yī)務(wù)人員走出大醫(yī)院的成本，自由執(zhí)業(yè)就會(huì)越來(lái)越可行?！?/p>

　　替代應(yīng)循序漸進(jìn)

　　一邊是主管部門試圖創(chuàng)新來(lái)結(jié)束社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥房;而另一邊，社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)如火如荼。8月初，北京市海淀區(qū)東升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新樓正式投入使用。年初首家啟用智能藥房的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房在京運(yùn)行。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每天需要調(diào)劑的處方大約有1000多張。

　　這樣的改革局面注定充滿著利益博弈。前述專家從消費(fèi)心理方面做了解釋，患者購(gòu)藥首先選擇的是藥品的安全性、可靠性;其次會(huì)看服務(wù)水平;第三才會(huì)看藥品價(jià)格;第四才是方便。目前，藥房對(duì)顧客需求的前兩方面很難完全解決，而醫(yī)院則可以讓他們安心;但醫(yī)院卻很難解決第三方面，在方便性方面，藥店和社區(qū)醫(yī)院可以說(shuō)是基本對(duì)等的?！叭绻麑⒍哌M(jìn)行對(duì)接，將藥房的品種齊全、價(jià)格低廉與醫(yī)院指導(dǎo)居民合理用藥的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，并將這種模式做好的話，有利于資源的優(yōu)化配置?！?/p>

　　據(jù)記者調(diào)查，目前北京社區(qū)的藥品名錄雖然每年擴(kuò)展，但比起大醫(yī)院仍差很多，尤其在治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病用藥方面。其次是服務(wù)能力的問(wèn)題。有患者做完手術(shù)，出院時(shí)醫(yī)生說(shuō)可請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生上門換藥，然而對(duì)接往往不盡如人意。

　　有人說(shuō)，醫(yī)改要成功，關(guān)鍵是要站在“臺(tái)風(fēng)口”，而這個(gè)“臺(tái)風(fēng)口”就是破除部門間的利益枷鎖。商務(wù)部發(fā)布《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》時(shí)曾提出周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的模式，至今收效甚微。

　　“這涉及到幾個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題：一是社區(qū)藥房處方量小，不會(huì)帶來(lái)很大的震動(dòng)，需要解決的關(guān)鍵在于藥品的供應(yīng)和藥事服務(wù)的保障;二是相較于醫(yī)院，社保部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)更多，方便控制處方。”徐軍告訴記者，在“醫(yī)藥分家”尚未徹底解決之前，財(cái)政補(bǔ)償仍難到位的情況下，社區(qū)醫(yī)院愿不愿意放手還是個(gè)問(wèn)號(hào)。依照國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社區(qū)醫(yī)院的急診用藥通常是自己配備，門診用藥則由社會(huì)藥房承接。他認(rèn)為，電子處方外配這個(gè)餡餅雖香卻燙手。