在這一輪藥價(jià)改革中，通過合理制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，是一個(gè)著眼點(diǎn)。醫(yī)?；鹱鳛橹匾乃幤焚M(fèi)用支付方，不能在改革中缺位，但當(dāng)醫(yī)院藥品集中采購和醫(yī)保支付碰到一起，確實(shí)會(huì)暴露出很多深層問題。

　　-有的地方“搶跑”了

　　在采訪過程中，無論是人力資源和社會(huì)保障部，還是國家衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合管理部門，在回應(yīng)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)如何出臺(tái)時(shí)，均保持審慎態(tài)度?！跋嚓P(guān)政策正在制定中，由于涉及多方利益，太過敏感，目前并不適合過多談?wù)??！比松绮康囊晃还賳T說。

　　在近日召開的中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)年會(huì)上，該研究會(huì)會(huì)長、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長王東進(jìn)認(rèn)為，藥價(jià)改革強(qiáng)化了醫(yī)保作為團(tuán)購主體的基礎(chǔ)性作用，但不能誤解為醫(yī)保決定價(jià)格。

　　與相關(guān)部委的審慎態(tài)度相比，一些地方卻已經(jīng)“搶跑”，趕在“發(fā)令槍”響之前出臺(tái)了一系列改革舉措。今年4月，重慶市出臺(tái)《關(guān)于實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，通過制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方式，來促使醫(yī)院、藥店與藥商議價(jià)，降低藥品價(jià)格，媒體將其形容為“鼓勵(lì)醫(yī)院與藥商砍價(jià)”。

　　“這實(shí)際上是在明確醫(yī)保支付價(jià)的前提下，通過醫(yī)院議價(jià)采購并上報(bào)采購價(jià)的形式，以在下一個(gè)采購周期中動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品支付價(jià)，達(dá)到降低藥價(jià)、節(jié)省開支的目的?！比疸y證券公司分析師林娜表示，在醫(yī)保資金趨緊和看病貴的民生壓力下，醫(yī)改“降藥價(jià)”的思路仍將持續(xù)。醫(yī)保部門參與藥價(jià)改革之后，將醫(yī)院這一強(qiáng)勢下游作為議價(jià)主體，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)成為普遍的做法，在更多的地方出現(xiàn)。

　　林娜說，當(dāng)前國內(nèi)明確提出醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革的地區(qū)包括浙江、重慶、福建三明等地，其改革的共同特點(diǎn)是醫(yī)保部門作為核心部門接手藥價(jià)改革，明確鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過議價(jià)降低藥品價(jià)格，并將議價(jià)的結(jié)果作為制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)?！皬拈L期看，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)通過行政手段制定，市場化是大趨勢?！?/p>

　　“我們前不久組織相關(guān)企業(yè)對(duì)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了專門研討。按照市場規(guī)律，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是藥品招標(biāo)采購的主體，但其話語權(quán)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有被釋放出來?！?a href="http://www.zhonghuixigou.com/stock/quote/sh600056/" target="_blank" title="中國醫(yī)藥 600056">中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長武濱表示。

　　-醫(yī)保方也是議價(jià)主體

　　“醫(yī)院的主觀能動(dòng)性能否發(fā)揮出來，成為控制藥品支出的重要因素?！绷帜日J(rèn)為，從重慶的做法來看，二次議價(jià)的結(jié)余直接歸屬醫(yī)院對(duì)其有激勵(lì)作用，但醫(yī)保支付價(jià)將隨著采購價(jià)動(dòng)態(tài)向下調(diào)整，醫(yī)院可獲得的利潤有限，是否有動(dòng)力二次議價(jià)從而降低采購價(jià)具有不確定性。

　　如果大部分通過招標(biāo)采購的藥品，都能確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與企業(yè)議價(jià)，這些藥品將來很可能就不會(huì)再通過招標(biāo)來完成采購，而是在明確醫(yī)保支付價(jià)的指導(dǎo)下，由醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購。有專家表示，在我國尚難真正取消以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)實(shí)情況下，將醫(yī)保支付價(jià)和采購價(jià)之間的價(jià)差，作為合理利潤返還給醫(yī)院以維持其降價(jià)動(dòng)力，也并非完全不可取。

　　事實(shí)上，這也符合更多交由市場形成價(jià)格的藥價(jià)改革方向，“但前提是醫(yī)?；鸸芾矸侥軌蜃鳛槭袌鲋黧w，真正參與其中，并在藥品采購中發(fā)揮限價(jià)的作用。”一位醫(yī)改專家說。與此同時(shí)，在住院用藥方面，醫(yī)保支付方式應(yīng)該更多向按病種付費(fèi)等總額控制的方式改革，使藥品費(fèi)用真正成為醫(yī)院的成本，醫(yī)院才有動(dòng)力與醫(yī)保共同控制藥價(jià)。

　　按照采訪中不少專家的介紹，這也正是很多發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)實(shí)做法。公立醫(yī)院不提供門診用藥，醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi)和預(yù)算管理，藥品不是利潤來源而是凈成本，所以醫(yī)院和企業(yè)是博弈主體。門診用藥主要通過社會(huì)藥店提供，醫(yī)保資金采用以支付價(jià)為核心的支付方式，藥店低于支付價(jià)采購藥品才能獲得更多利潤，這樣又形成藥店與藥企博弈的格局。專家表示，當(dāng)這種健全的市場格局形成，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之后，藥價(jià)形成機(jī)制才會(huì)回歸正常，藥價(jià)才能總體回歸合理。