“有病要找大醫(yī)院、小病也要專家看”已經成為普遍現(xiàn)象。究其原因，醫(yī)療資源的嚴重不均衡是制約基層醫(yī)療機構生存和發(fā)展的主因。福建省三明市從2012年開始，對縣和縣級以上公立醫(yī)院進行改革，探索出了一條政府、醫(yī)院、醫(yī)生和群眾多贏的醫(yī)改之路，基本破解了群眾“看病難，看病貴”問題
2012年初，以醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”為主要內容的縣級和縣級以上公立醫(yī)院改革在福建省三明市拉開序幕。經過4年多的改革和探索，在“政府主導、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督”的機制推動下，讓政府有了底氣，院長有了抓手，醫(yī)生有了保障，三明市基本實現(xiàn)從源頭上破解群眾“看病難，看病貴”問題。從2014年開始，三明市借鑒公立醫(yī)院改革的成功經驗，開始了以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所為著力點、以“維護公益性、調動積極性、提升服務水平”為基本要求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構第二輪改革。兩年多過去了，效果如何？
醫(yī)改下沉 化解基層醫(yī)療沉疴
福建三明市2012開始的縣級和縣級以上公立醫(yī)院改革，探索出了一條政府、醫(yī)院、醫(yī)生和群眾多贏的醫(yī)改之路，也給了當?shù)卣t(yī)改下沉，化解基層醫(yī)療服務沉疴的信心和勇氣。“4年的醫(yī)改成效，為基層衛(wèi)生改革營造了環(huán)境、提供了經驗?，F(xiàn)在要解決的是基層衛(wèi)生機構人力資源不足、服務能力弱、醫(yī)務人員積極性不高的問題?！比魇行麄鞑块L、三明市醫(yī)改領導小組組長詹積富說。
三明市現(xiàn)有農村常住人口159.4萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院122所，村衛(wèi)生所1077所。2013年之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員缺編率達34%，每年平均有80多人辭職或調出。按照傳統(tǒng)的管理體制，地方財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行的是綜合預算、差額補助，衛(wèi)生院醫(yī)務人員人均年收入不到5萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著服務功能萎縮，基本公共衛(wèi)生服務不到位等問題。詹積富表示，究其原因有兩點：一是基層衛(wèi)生服務能力偏低、動力缺乏?？h級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補償不能全額到位，基層衛(wèi)生機構管理機制不健全，院長管理能力不足、積極性不高；分配制度不夠靈活，獎勵性績效工資占比較低，不足以調動技術骨干和業(yè)務人員的積極性。二是由于待遇水平低、工作條件差、晉升渠道有限等原因，醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿意到基層工作，基層醫(yī)務人員數(shù)量不足、質量不高。
距縣城3公里的尤溪縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院始建于1953年，2013年由當?shù)卣赓Y完成搬遷和改造，這個建筑面積8113平方米的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一所集醫(yī)療、預防、保健、康復、科教和計生于一體的綜合性衛(wèi)生院。走進門診大廳和病房，硬件上幾乎看不出和縣級醫(yī)院的差別。西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長曹維榮對記者說，醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療條件大為改善，擁有高級職稱醫(yī)生4人，中級職稱醫(yī)生10人，設置了35個科室，可服務周邊居民7萬余人。“改革前衛(wèi)生院的情況并不樂觀，一年就醫(yī)人數(shù)約3萬人。醫(yī)生收入不好，一些人也不太安心?！辈芫S榮說，2014年改革開始后，情況大為改觀。2015年，到衛(wèi)生院就醫(yī)的人數(shù)達到68284人次，是改革之前的一倍多。收治住院病人1762人次，業(yè)務收入664.5萬元，比改革前增加了62.1%。而過去收入中主要藥品的收入由改革前的48%降到39%，遠低于全國平均水平的70%。主治醫(yī)師張光輝說，改革前他的診察費是每次1.5元，現(xiàn)在提高到20元，增加的部分都由醫(yī)?；鹬Ц叮辉黾尤罕娯摀?。采訪中，一位正在做腰椎間盤治療的退休干部王祥堆用“很方便、一條龍、服務好”歸納在這里的就醫(yī)感受，“這里的環(huán)境和醫(yī)療水平都不比縣城甚至市級醫(yī)院差，不吵不擠，從家里走路過來就十幾分鐘，醫(yī)護人員對病人也很體貼，在這里治療很安心”。
54歲的王金英是西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸創(chuàng)辦的七尺村衛(wèi)生所村醫(yī)，她在這兒工作已經26年了。她說：“我就是七尺村人，過去叫‘赤腳醫(yī)生’，現(xiàn)在歸屬到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，藥品耗材也都由衛(wèi)生院統(tǒng)一采購。衛(wèi)生所為7個村的3100多人提供基本公共衛(wèi)生醫(yī)療和應急救治服務，我和另一位醫(yī)生白天在衛(wèi)生所上班，下班回家后，村民如果有急病也要馬上出診?！?/p>
這個依托在村老年活動中心里的衛(wèi)生所約80平方米，設置了診室、藥房、治療室、處置室和觀察室?！霸谶@里看病取藥都可以用醫(yī)?？?，農民看病的成本很低?！蓖踅鹩⒄f，“我們的基本工資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月預發(fā)，年底按統(tǒng)一的考核標準進行考核后再發(fā)績效獎金，每年收入3萬多元”。
分級診療 基層醫(yī)改前景廣闊
2014年起，三明市在全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行“硬件投入靠政府、運行管理靠醫(yī)院”的第二輪改革。兩年間，三明市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所改革取得了“三增二降一提高”的初步成效。三明市醫(yī)改領導小組調研員張煊華提供給記者的數(shù)據顯示：基層衛(wèi)生服務量明顯增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構門診人次同比增長13.89%；醫(yī)務性收入顯著增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務性收入同比增長21.76%；基層醫(yī)務人員工資收入提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長（主任）平均年收入10.8萬元，同比增長27.5%。包括編外聘用人員的在崗職工平均年收入6.5萬元，同比增長23.1%；藥品收入下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品收入占醫(yī)療收入的比重下降2.9個百分點，比全省平均數(shù)低5.7個百分點；群眾就醫(yī)負擔減輕，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診次均費用比全省平均數(shù)低18.8元，出院者次均費用比全省平均數(shù)低832.2元；城鄉(xiāng)居民對基層衛(wèi)生服務滿意度提高，主動到基層機構接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的人次逐步提高。
基層醫(yī)改效果到底怎么樣，真實數(shù)據就是檢驗指標。三明市醫(yī)改領導小組負責人介紹，為從根本上解決分級診療和基層公共衛(wèi)生服務問題，三明市基層醫(yī)改的重點主要放在改革基層管理體制、改革財政保障機制、強化基層人才建設、改革績效考核和績效增量工資分配、延伸擴展基層衛(wèi)生機構服務功能5個方面。
在改革基層衛(wèi)生管理體制方面，重點完善管人管錢管事相統(tǒng)一的基層衛(wèi)生行政管理體制，把以往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“九龍治水”模式改為人員招聘、調配、業(yè)務、經費和干部任免等由縣級衛(wèi)計局統(tǒng)一管理。完善了基層醫(yī)療機構自主管理體制，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一級法人獨立核算單位的地位。內部人員的管理與使用由院長（主任）實行全員聘用，打破編內編外人員身份待遇差別，變身份管理為崗位管理。
在改革財政經費保障機制方面，把基層衛(wèi)生經費在以往“三核定”基礎上的“收支兩條線”管理，改為財政經費定向補助管理，明確了財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構定向補助的具體項目。這一改革，使2015年全市財政增加投入基層衛(wèi)生人員經費5606.25萬元，人均增加1.89萬元；增加投入公共衛(wèi)生項目經費1255萬元；增加投入設施設備購置與維護專項經費1541萬元。公共衛(wèi)生醫(yī)療的“公”字得以有效體現(xiàn)。
在強化基層衛(wèi)生人才隊伍建設方面，三明市建立了定向培養(yǎng)本土化臨床醫(yī)療大專生制度。2013年開始，市里委托醫(yī)學院校定向培養(yǎng)本土化全日制大專層次醫(yī)學生，畢業(yè)后充實到基層全科醫(yī)生隊伍，3年來，簽約培養(yǎng)413人。同時，通過建立靈活寬松的用人制度，解決了基層緊缺的急需專業(yè)人員、特殊崗位人員和長期在基層工作的衛(wèi)技人員需求。
在改革績效考核和績效增量工資分配制度方面，通過建立全面動態(tài)的績效考核評價機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和數(shù)量、合理用藥、醫(yī)藥費用控制、公共衛(wèi)生服務任務完成情況、服務對象滿意度等進行綜合考核?？己私Y果與每一位基層醫(yī)務人員的薪酬分配掛鉤。同時建立績效增量工資總額控制制度，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過擴展服務領域增收和嚴格控制不合理支出，增加績效增量工資提取的總額。將醫(yī)務人員績效增量工資的提取來源確定為兩個方面：通過考核獲得的公共衛(wèi)生服務項目經費扣除成本及鄉(xiāng)村醫(yī)生補助后的100%和基本醫(yī)療服務醫(yī)務性收入扣除運行成本后的80%。基層衛(wèi)生人員的薪酬由基礎工資及績效增量工資兩部分組成，財政核撥的基礎工資和各項補貼每月及時兌現(xiàn)，績效增量工資每月預發(fā)50%至70%，其余在年終根據考核結果核發(fā)，在編和非在編人員實行績效增量工資同工同酬制度。
在延伸擴展基層衛(wèi)生機構的服務功能方面，為使城鄉(xiāng)居民近距離享受到基層醫(yī)改成果，2015年以來，三明市先后在各縣（市、區(qū)）主城區(qū)開展了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設立衛(wèi)生所工作。以地方政府出資租賃或購買的業(yè)務用房和基本設施設備、由縣級衛(wèi)計局直接管理的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站為平臺，招聘具備資質人員為轄區(qū)內慢性病人、老年人、行動不便等重點人群提供連續(xù)、綜合、個性化的健康服務。這些服務以政府購買的方式根據績效考核結果支付相應報酬。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設立衛(wèi)生所是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務功能延伸到村，從而建立緊密型鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的有效手段。作為全國首個在村級衛(wèi)生所開通醫(yī)?？ǖ某鞘校刂两衲?月底，三明市已有1001個衛(wèi)生所開通醫(yī)保，農民憑醫(yī)保卡就可以在家門口看病。“村衛(wèi)生所不僅是一個醫(yī)療點，更是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務兩大功能的延伸；不僅是醫(yī)療服務工作站，也是集公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務、殘疾人服務、民政服務等功能于一體的社會保障服務平臺，是落實大衛(wèi)生、大健康的支點和載體。”詹積富說，衛(wèi)生所的服務對象是全體村民，服務內容是醫(yī)養(yǎng)結合，服務原則是預防、關懷為主，服務形式是村醫(yī)主導、村民互助，服務要求是病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、聚有場所、方便群眾，服務目的則是堅持以人為本，提高村民健康水平和幸福指數(shù)。
(責任編輯：羅伯特)
