【案情簡介】

　　2015年，某公司為員工投保了團體員工福利保險，保單生效時間為當年的7月25日。2015年9月29日，經(jīng)與保險公司申請后，投保單位將新入職的員工王女士加入到團體員工福利保險的承保范圍，并要求追溯王女士的保險生效日期為2015年9月1日。兩個月后，王女士被診斷為“垂體瘤”，經(jīng)過手術治療后在2015年底出院，住院各項費用共花費2萬余元，并就此向保險公司提出理賠申請。保險公司在核賠過程中發(fā)現(xiàn)，王女士早在9月份投保團體員工福利險之前已經(jīng)被其他醫(yī)院確診為“垂體瘤”，屬于責任免除項中的“既往癥”，為此，保險公司拒絕賠付。

　　王女士的母親李女士對理賠結論不滿意，因與保險公司協(xié)商多次均未達成一致，隨即向調(diào)解委員會申請調(diào)解。

　　【調(diào)解結果】

　　調(diào)解委員會采取獨任制調(diào)解方式，指定了一位經(jīng)驗豐富的業(yè)內(nèi)調(diào)解員及時對本案進行了調(diào)解。調(diào)解員一面說服保險公司，雖然被保險人為既往癥免責不能賠付，但是被保險人確實患病，保險公司可給予李女士一份禮品以示慰問，表達對出險客戶的關懷。

　　另外，調(diào)解員告知投訴人李女士該保單為團體保險，保單生效日期為2015年7月25日，被保險人王女士2015年9月入職，單位與保險公司約定追溯王女士生效日期為2015年9月1日，這個日期才是王女士真正的保險生效日。病歷中明確列明了被保險人王女士于2015年8月18日在醫(yī)院就診，經(jīng)核磁檢查診斷為“垂體瘤”，此診斷日期在被保險人保險生效日期2015年9月1日之前，符合保險條款中“既往癥”的釋義。該單位的團體保險保單中的一般約定事項內(nèi)列明了“既往癥免責期”為一年。經(jīng)過調(diào)解員耐心的溝通說服工作，李女士接受了拒賠結論，最終與保險公司接受了調(diào)解員的建議，協(xié)商一致圓滿解決糾紛。

　　【案件評析】

　　1.團體保險很多項目都可以約定，包括保險責任、責任免除等，約定效力大于固定格式條款，在發(fā)生保險事故理賠時，應以約定為準，無特別約定的以固定格式條款為準。

　　2.由于投保單位的員工存在流動性，對于團體保險而言，要進行相應的保全操作，新入職人員做加保，加保生效日期為該新入職人員的保險生效日期，離司人員做減保，減保生效日期為該離司人員保險截止日期。此類人員在發(fā)生保險事故理賠時，不能以首期保單的生效和截止日期為準。

　　注：以上案例由北京保險行業(yè)協(xié)會提供

　　京華時報記者牛穎惠整理