作為公立醫(yī)院改革的重要舉措，縣級公立醫(yī)院取消藥品加成改革已在全國范圍內(nèi)推開。

　　截至2015年12月1日，云南省116個縣市（不含昆明）、211家縣級公立醫(yī)院全面啟動綜合改革，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。

　　這一改革為縣級公立醫(yī)院帶來了哪些改變、又有哪些難題待解？記者近日在云南一家縣級公立醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地采訪。

　　藥品不加成效果如何

　　藥費(fèi)檢查費(fèi)降了，手術(shù)費(fèi)診療費(fèi)漲了，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降

　　“藥費(fèi)、X光和CT檢查費(fèi)降低了，能夠體現(xiàn)醫(yī)生勞動的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、輸液費(fèi)等費(fèi)用漲了些?！痹颇险匆婵h人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崔永仙，如此總結(jié)取消藥品加成后醫(yī)療費(fèi)用的變化。

　　崔永仙告訴記者，改革后病人負(fù)擔(dān)有所減輕，對長期大量用藥的患者是好事?！霸瓉碛械男哪X血管疾病患者為了省錢不及時吃藥或者減少用藥劑量的情況少了，有助于提高療效?！贝抻老烧f。

　　記者詢問的多位患者都表示看病費(fèi)用是否少了并不清楚?；颊唏R彩香告訴記者，相對于藥費(fèi)降低，醫(yī)保報銷讓她有了更多“獲得感”。

　　沾益縣人民醫(yī)院院長李來富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右，而取消藥品加成后又相應(yīng)提高了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，真正讓利的僅是全部藥費(fèi)32%中的20%，折合下來僅占到看病總費(fèi)用的6%左右，大多數(shù)患者不會有明顯感受。

　　根據(jù)測算，取消藥品加成后沾益縣人民醫(yī)院一年大概減少收入約440萬元，而按照其中政府補(bǔ)助10%、醫(yī)院負(fù)擔(dān)10%計算，群眾可獲利80萬元左右。

　　“原來診療費(fèi)2.5元，調(diào)整后上升至3.5元?！崩顏砀槐硎荆\療費(fèi)的提高能夠更好反映醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生勞動的價值，對醫(yī)生而言多少有些心理安慰。

　　“不過醫(yī)生工資收入沒有變化，因為按照規(guī)定，醫(yī)生收入和藥費(fèi)并未掛鉤?！崩顏砀徽f。

　　在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成容易導(dǎo)致醫(yī)院趨向采購高價藥，藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。由于加成產(chǎn)生的費(fèi)用最終分?jǐn)偟交颊?，就出現(xiàn)了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。

　　“取消藥品加成后醫(yī)院將不再從銷售藥品方面獲得任何盈利?！崩顏砀徽J(rèn)為，取消藥品加成一定程度上解決了縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)院”問題。

　　因此，相對于減輕患者就醫(yī)費(fèi)用，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。

　　醫(yī)院運(yùn)營收入如何補(bǔ)

　　80%左右靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)，財政補(bǔ)貼10%，醫(yī)院自行消化10%

　　根據(jù)國家衛(wèi)計委的規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格彌補(bǔ)，10%由政府進(jìn)行財政補(bǔ)貼，另10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化，該項措施對優(yōu)化醫(yī)療價格服務(wù)體系具有重要意義。

　　改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分，是醫(yī)院工作人員工資、獎金和維持醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用的重要來源。而改革后，醫(yī)院收入來源的三大渠道：藥品提成、政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，改變?yōu)檎a(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)兩條渠道。

　　中國人民大學(xué)衛(wèi)生政策和管理系教授、醫(yī)改研究中心主任王虎峰告訴記者，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機(jī)制取代舊機(jī)制，但改革不能傷及患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何一方。

　　沾益縣衛(wèi)計局局長楊航介紹，為推進(jìn)改革，曲靖市縣兩級以沾益縣人民醫(yī)院在2014年藥品加成收入440萬元為補(bǔ)助基數(shù)，其中的10%按照市級補(bǔ)助3%、縣級補(bǔ)助7%的標(biāo)準(zhǔn)做配套補(bǔ)助，沾益縣級財政將補(bǔ)助30萬元，目前市縣兩級補(bǔ)助資金已全部到位。

　　據(jù)李來富介紹，為了避免出現(xiàn)個別醫(yī)療項目收費(fèi)畸高，造成少數(shù)疾病患者看病負(fù)擔(dān)過大，調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項目多選取了常見醫(yī)療項目?！罢麄€過程都有物價部門進(jìn)行全程監(jiān)督?！崩顏砀徽f。

　　“相關(guān)等級醫(yī)院認(rèn)證對醫(yī)院管理流程有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此想要繼續(xù)節(jié)省運(yùn)營成本壓力極大。如果按照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實(shí)際上還有不少項目需要完善，人員還要增加，但現(xiàn)在只能暫緩?！崩顏砀槐硎?，目前為了節(jié)省相關(guān)費(fèi)用，只能在水電費(fèi)節(jié)約、提高設(shè)備利用率及使用壽命等領(lǐng)域著手，但收效并不大。

　　深層難題未來如何破

　　斬斷藥企和醫(yī)生之間不當(dāng)利益輸送、推進(jìn)上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革成為關(guān)鍵

　　沾益縣人民醫(yī)院副院長王順道認(rèn)為，此番取消藥品加成，只是解決了以藥養(yǎng)醫(yī)院的問題?！皞鹘y(tǒng)上看病支出分兩塊：一是‘醫(yī)費(fèi)’，二是藥費(fèi)。實(shí)際上，基層‘醫(yī)費(fèi)’目前還無法和醫(yī)生付出的勞動相匹配，但解決藥費(fèi)價格畸高問題不能僅僅靠取消藥品加成?！?

　　“同樣成分的藥品改個名、換個商標(biāo)包裝，再去做廣告，價格就翻番；幾塊錢的低價藥藥廠干脆不生產(chǎn)，醫(yī)院想進(jìn)藥卻發(fā)現(xiàn)買不到，無奈只能買幾十塊錢的高價藥。”王順道認(rèn)為，醫(yī)療改革不能只對醫(yī)院動刀，上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域同樣應(yīng)該進(jìn)行改革。

　　王虎峰教授說，針對這一問題，2016年開始，“十三五”期間將對藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域做系統(tǒng)性的改革。

　　此外，不少業(yè)內(nèi)人士表示，斬斷藥品加成和醫(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)后，斬斷藥企和醫(yī)生之間的不正當(dāng)利益輸送同樣關(guān)鍵。

　　王順道認(rèn)為，取消藥品加成后，縣級公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步凸顯，但縣級公立醫(yī)院下一步的發(fā)展也要兼顧。“目前如果沒有政府財政補(bǔ)助，醫(yī)院屬于虧損運(yùn)營，而醫(yī)院改善醫(yī)療條件、采購大型醫(yī)療設(shè)備等均需要增加投入，必然需要基層財政增加這方面投入?！边@意味著公立醫(yī)院財政投入體制也要進(jìn)行配套改革，對醫(yī)院精細(xì)化管理的要求也更高。

　　與取消藥品加成相對應(yīng)的是，基層醫(yī)院留不住人的局面仍然未得到扭轉(zhuǎn)?！昂冕t(yī)生都去了上級醫(yī)院，患者也跑到大醫(yī)院，分級診療的改革目的就難以實(shí)現(xiàn)?！蓖蹴樀勒f，醫(yī)改后就診人員相應(yīng)增多，醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度不斷增加，如何提高醫(yī)護(hù)人員待遇，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院留住人才，仍需進(jìn)一步探索。